»Det beror främst på attityderna.« Så har det låtit i den allmänna debatten om både de ökade sjukskrivningarna och de regionala skillnaderna i sjukskrivning. Empiriskt underlag har saknats, men nyligen presenterade Försäkringskassan data från ett jätteprojekt i en 648 sidor lång antologi [1] med 14 studier om sambanden mellan attityder, kulturer och sjukförsäkring.
Frågan gällde om den sk sjukförsäkringskonsumtionen är högre bland individer och grupper till följd av en tillåtande sjukskrivningsattityd – en kulturbunden, släpphänt syn på sjukförsäkringen som försörjning snarare än som strikt försäkring. Fyrtio attitydfrågor ställdes till ett stort urval personer inom fyra aktörsgrupper – befolkningen, läkare, arbetsledare och försäkringskassehandläggare – vilkas svar kopplades till sjukskrivningstal.
Projektet har åtskilliga förtjänster, och antologin innehåller klarsynta iakttagelser och rimliga resonemang. I flera hänseenden kan dock viktiga, sakliga invändningar resas.

En övergripande brist rör de teoretiska och empiriska utgångspunkterna för studien. En annan och specifik svaghet gäller hur ett centralt begrepp som löper genom hela projektet, »attityder till sjukskrivning«, mätts och beskrivits. Min tredje och sista reservation handlar om hur centrala resultat tolkats och behandlats.
Grundfrågan rör sambanden mellan attityder (till bla sjukskrivning) och beteende (faktisk sjukskrivning) – ett forskningsfält som sedan 1930-talet undersökts av psykologer, sociologer mfl, och som avsatt en väldig fond av empiriskt grundad kunskap. Enbart två typer av utfall från denna forskning ska nämnas här: inkonsistenta samband och omvända, kausala mönster.
Närmast regelmässigt har man funnit att attityder och beteenden inte stämmer överens, vilket getts skilda förklaringar. Och om de stämt överens har ofta beteendena styrt attityderna. Orsaksriktningen kan följaktligen gå från tidigare sjuklighet och sjukskrivning till sjukskrivningsattityder.
Det fanns därför all anledning att i projektet redan på förhand vara skeptisk till antagandet att attityder styr beteenden och att därefter även framlägga alternativa hypoteser. Denna för forskningsfrågan helt centrala litteratur berörs dock inte med ett ord i antologin. Forskarna har uppenbarligen inte varit inlästa på ett vitalt område för studien, eller så har de valt att bortse från denna litteratur.

Följderna är tydliga: Konkurrerande hypoteser läggs inte fram, alternativa tolkningar av samband diskuteras inte, och frågor och analyser påkallade av alternativa hypoteser saknas. Därtill är metodkritiken ytterst knapphändig, och motstridiga resultat negligeras. Attityder och kulturer framställs också som lösgjorda från existens- och livsvillkor. Huvudintrycket är att man inom projektet ensidigt drivit linjen att attityder till sjukskrivning och sjukskrivningssystemet i sig kan förklara en väsentlig del av sjukskrivningstalen.
En annan uppseendeväckande svaghet rör mätningen av attityder till sjukskrivning. Frågorna inleddes med följande ingress: »Tycker du att man ska kunna vara sjukskriven i följande situationer? När man …« varpå 17 situationsbeskrivningar av nedanstående slag följde:
– är mobbad på arbetsplatsen
– är missnöjd med omorganisation på arbetet
– har konstant värk som man inte kunnat få någon hjälp med.
Svaren skulle ges på en sjugradig skala från »Nej, absolut inte« till »Ja, absolut« för att mäta tillåtande normer eller inställning till sjukskrivning.
Men hur svarar en någorlunda välinformerad person på dessa frågor? Situationsbeskrivningarna är ju irrelevanta och saknar informationsvärde. Frågekonstruktionen fördummar deltagarna och förleder dem att bortse från sina kunskaper.
Det enda vettiga svaret på alla dessa frågor är: »Det beror på« (om sjukdom och nedsatt arbetsförmåga föreligger eller ej). Som framgår i ett kapitel hade deltagarna också uppenbara svårigheter att svara på frågorna, vilket uttrycktes i extra kommentarer.

Kvantitativa svar på frågorna har emellertid erhållits. Vad de mäter vet vi inte, men ett naturligt sätt för deltagarna att hantera frågorna vore att ange en riskbedömning, en uppskattning av hur stor risken är att bli sjuk eller skadad och få reducerad arbetsförmåga till följd av de beskrivna situationerna.
Riskbedömningar eller riskuppfattningar har en dock en tydlig kognitiv prägel och kan inte jämställas med attityder (den omfattande litteraturen kring riskbedömning berörs inte heller i rapporten). Det är i alla händelser mycket oklart vad dessa föregivna attityddata mäter. Om de anger bedömda risker för ohälsa och reducerad arbetsförmåga ger de annan information än om de mäter en tillåtande sjukskrivningsattityd.

Trots denna oklarhet nyttjas dessa »attityddata« som en röd tråd i rapporten. Men vilka samband med sjukskrivning iakttogs? Uttryckte personer som varit sjuka en mer tillåtande sjukskrivningsattityd eller norm än de som inte varit sjuka? Och hade läkare, arbetsledare, försäkringskassehandläggare och befolkningen i län med högre sjukskrivningstal en mer generös inställning till sjukskrivningar?
Nej, det stämde inte. Som i andra attityd–beteendestudier framkom en inkonsistens. Grunddata visade ett negativt samband mellan sjukskrivning och tillåtande inställning inom befolkningen: Personer som varit sjukskrivna visade mer restriktiva sjukskrivningsattityder än de som inte varit sjukskrivna.
Det fanns heller inga klara belägg för att befolkningen eller de tre professionella grupperna i sjuka län hade en mer tillåtande inställning. Här skulle forskarna kunnat stanna och framhålla att det inte fanns något stöd för den grundläggande hypotesen. I stället bortförklarar man det oväntade resultatet genom att spekulera om att de sjukskrivna överdrev sin restriktivitet för att legitimera sin egen sjukskrivning!
Så kan det naturligtvis vara, men det kan också finnas andra och rimligare skäl som talar för inkonsistensen. De klaraste sambanden som framkom var annars att tillåtande sjukskrivningsattityder/högre riskbedömningar var vanligare bland vänster- och välfärdssympatisörer samt bland kvinnor och unga.

Det viktigaste avsnittet i antologin beskriver ett antal multivariata analyser för att förklara enskilda personers sjukskrivningstal, där hänsyn tas även till personernas bakgrund, hälsa, arbetssituation, tidigare sjukskrivning mm. Ovan nämnda attityddata slogs då samman med andra attityddata och livsvärden, bla välfärdspolitisk uppfattning, i ett brett attitydindex.
Analyserna visade att attitydindexet förklarade en liten andel av sjukskrivningarna, mellan 1 och 6 procent av variansen (de lägre nivåerna nämns inte i sammanfattningen). Därtill visade det sig enligt efterföljande kommentarer att det inte var sjukskrivningsattityder utan framför allt välfärdspolitisk inställning som förklarade denna lilla andel. Ovilja att minska de offentliga utgifterna för förtidspensioner och sjukskrivning utgjorde den största attitydmässiga riskfaktorn för sjukskrivningstalen.

Menar författarna på fullt allvar att denna välfärdsuppfattning utgör en oberoende orsak till sjukskrivning och att den ingår som en väsentlig del i den oansvariga försörjningskultur man vill motverka? I så fall är det många av oss som med våra uppfattningar hotar sjukförsäkringen och dess legitimitet. Detta centrala utfall borde leda till eftertanke och kompletterande analyser, men det diskuteras inte ens i rapporten.
Svagheterna med bristande förankring i tidigare teori och empiri, diskutabla mätningar samt oberättigade resultattolkningar gör att slutsatserna om attitydernas stora betydelse för sjukskrivningar inte håller. Studien kan inte i nuvarande skick utgöra saklig grund för beslut om sjukförsäkringen.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.