Företaget Recip lyckades genom intensiv marknadsföring tiodubbla försäljningen av sitt vitaminpreparat TrioBe mellan åren 2000 och 2005 [1]. Budskapet i reklamen var att brist på B-vitaminer var ett vanligt och underbehandlat tillstånd – »Patienter med B-vitaminbrist kan se helt friska ut« – och att förhöjt homocystein var en tillförlitlig markör på vitaminbrist och dessutom en riskfaktor för bland annat hjärt–kärlsjukdom [1].

Eftersom Recips blandning av vitamin B12, B6 och folsyra sänker höga homocysteinnivåer, tedde det sig rimligt att man kunde förhindra hjärtinfarkt och stroke genom att förskriva TrioBe. Åtminstone verkar stora delar av den svenska läkarkåren ha övertygats om det.
Men när homocysteinhypotesen testades i ordentliga studier – med »hårda« utfallsmått som död, stroke och hjärtinfarkt – blev bilden mer problematisk. Det visade sig då att högt homocystein visserligen var associerat med hjärt– kärlsjuklighet, men att patienterna inte blev friskare av att man behandlade ned deras homocysteinvärden.

Detta har nu demonstrerats i tre stora randomiserade studier, varav en publicerades år 2004 [2] och de två senaste (HOPE-2 och NORVIT [3, 4]) i mars 2006. Trots tydliga sänkningar av homocysteinvärdet hade grupperna som behandlades med vitaminer samma incidens av hjärt–kärlsjukdom och mortalitet som placebogrupperna. I den norska studien NORVIT verkade det till och med som om kombinationsbehandling med B12, B6 och folsyra ökade risken (men P = 0,05, så effekten var definitionsmässigt inte statistiskt signifikant).

Sammantaget rycker dessa resultat undan fötterna för Recips marknadsföring och fortsatt förskrivning av TrioBe på denna indikation. Vidare illustrerar fallet TrioBe risken med att grunda terapibeslut på surrogatutfallsmått, i detta fall homocystein. Recip har nu resignerat till att i sin reklam endast visa en bild på TrioBe-burken, tillsammans med ett citat om indikationen ur Fass.
Svenska läkare fortsätter emellertid att förskriva TrioBe i ungefär samma omfattning som tidigare (Figur 1). Varje månad förskrivs det TrioBe för 6–7 miljoner kronor i öppenvården. Med ett tablettpris runt 2kronor styck innebär det att omkring 100000 svenskar tar en TrioBe om dagen.

Två slutsatser kan dras av detta:
1. Skicklig marknadsföring ger relativt snabbt en ökad förskrivning, även när robust vetenskapligt stöd saknas.
2. Vetenskapliga resultat som talar emot budskapen i läkemedelsreklamen påverkar inte förskrivningen i någon högre grad. Åtminstone inte med snabbt insättande verkan.

Med tanke på ständigt ökande läkemedelskostnader är det viktigt att Sveriges läkemedelskommittéer tar till sig dessa budskap, plus mer moderna och effektiva marknadsföringsmetoder när det gäller att föra ut sina budskap om kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Dels för att korrigera underförskrivning inom de terapiområden där ökad läkemedelsanvändning skulle gagna folkhälsan, dels för att, i högre grad än vad som sker idag, motverka resursslösande och felaktig förskrivning.


Figur 1. Förstagångsrecept på TrioBe i öppenvård, riket, under perioden januari 2003-december 2006. Enhet: Apotekets utpris inklusive moms (SEK). Summorna i figuren avspeglar endast de recept som utfärdats och hämtats samma månad. Många recept hämtas med fördröjning och de flesta expedieras flera gånger; därför ligger den totala månadskostnaden för TrioBe mellan 6 miljoner och 7 miljoner SEK. Källa: X-plain, Apoteket ABs databas.



figb