Elias Rubinstein frågar sig i ett inlägg i LT 4/2007 (sidan 260), i likhet med många andra initierade, varför man inte i detta land redan har infört HPV-testning som ett led i riskbedömningen för utveckling av cervixcancer. Infektion med vissa sk högrisktyper av HPV (HR-HPV) är som bekant en nödvändig men inte tillräcklig faktor för att utveckla denna cancerform. Som svar har Björn Strander mfl (LT 4/2007, sidan 260) hävdat att sådan testning skulle vara olämplig eftersom testet skulle vara ospecifikt och man inte kan behandla infektionen. Vi tror det vore olyckligt om denna uppfattning fick stå helt oemotsagd.
Tvärtom visar alltfler studier att en persisterande HPV-infektion innebär hög risk för senare utveckling av cancer; en risk jämförbar med den vid påvisad höggradig CIN/dysplasi. Vidare kan kunskap om eventuell förekomst av HR-HPV vara till stor hjälp för att skilja reaktiva epitelförändringar från precancerösa. Betydande besparingar kan troligen göras både när det gäller personligt lidande och samhällsekonomiskt om en stor andel kvinnor kunde avföras från fortsatt cancerutredning när cellprovskontrollen trots lindriga cellförändringar inte innehåller HR-HPV.
Ytterligare en situation när HPV-testning visat sig vara av värde och fått användning internationellt är när resultatet av en dysplasibehandling skall värderas. Avsaknad av HPV vid första efterkontrollen innebär en försumbar risk för recidiv för en lång följd av år, dvs det negativt prediktiva värdet är nära 100 procent. Försvinnandet av HPV-infektionen efter radikal konisation visar ju dessutom att en HPV-infektion faktiskt också kan behandlas.
Den svenska negativa attityden gentemot en genomtänkt användning av HPV-testning som ett led i cancerpreventionen är ovanlig. I många andra länder (USA, Frankrike, Norge, m fl) använder man sedan flera år detta verktyg, och användbarheten visas av ett stort antal publikationer i vetenskapliga tidskrifter. För den som vill läsa mer rekommenderas till exempel: »The National Guideline Clearinghouse« (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), US Department of Health and Human Services;www.guideline.gov). Läsvärt är också konsensusdokumentet från American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) om handläggning av kvinnor med förstadier till cervixcancer [JAMA 2002;287:2120-9].
Samtidigt vill vi påpeka att det idag inte finns grund för att använda HPV-infektion som »tumörmarkör« i primärscreening. Det positiva prediktiva värdet tillsammans med kostnaderna för dessa analyser motiverar inte en sådan användning. Erfarenheten av flera länders cellprovskontroller visar klart att den konventionella cytologiska bedömningen ger mycket hög säkerhet när provet upprepas regelbundet. Naturligtvis kan en kvinna inte räkna med kontrollens skyddande effekt om hon inte deltar, något som nyligen också visats i siffror från Malmö.
Nu tillkommer dessutom möjligheten för cancerprevention med vaccinet mot två typer av HR-HPV. Vaccinet är verksamt mot HPV-infektion och inte direkt mot cancer, och eventuella effekter på cancer kommer att visa sig först om decennier. Det är viktigt att påpeka att modernare analysmetoder talar för att infektioner med multipla HR-HPV snarare är regel än undantag. Vi vet inte om det nu aktuella vaccinet korsreagerar med övriga typer eller om vaccineringen endast gör det möjligt för andra typer att driva en utveckling av cancer. Det förefaller därför önskvärt att de kvinnor som vaccineras också testas såväl före som efter vaccinationen avseende vilka virustyper de eventuellt är bärare av.
Det är vår uppfattning att detektion och typning av HPV kan vara till stor hjälp som komplement till såväl konventionell som vätskebaserad vaginalcytologi. Studier av sådana koncept pågår i Stockholm, och det förvånar oss att tidigare studier i Sverige inte förefaller ha haft denna målsättning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
