Skattning av kardiovaskulär risk har varit och är ett stort kliniskt och praktiskt problem, och någon perfekt modell finns inte ännu. Nationella och internationella riktlinjer poängterar idag vikten av att uppnå målvärden för såväl blodtryck som lipider för en optimal preventionssatsning [1]. Vår bedömning är därför att vi bör fokusera på att mäta vad vi gör och att bedriva ett aktivt kliniskt förbättringsarbete inom såväl undersökningsmetodologi som behandling för att inte utvecklingen ska avstanna.

Distriktsläkarna Bengt Järhult, Sven-Olov Lindahl och Kjell Lindström hävdar i en debattartikel i Läkartidningen 11/2007 (sidorna 883-4) att apolipoproteinbestämning introducerats i Jönköpings län utan distriktsläkares medverkan.
Under ett par år har man i Linköping bestämt apolipoproteiner parallellt med traditionellt lipidstatus. Resultaten är i överensstämmelse med post hoc-analyser av stora placebokontrollerade lipidstudier. Dessa visar att sänkning av apo B/apo A1-kvot är associerad med minskad kardiovaskulär risk. Vidare har INTERHEART-studien, en global fall–kontrollstudie, visat att apo B/apo A1-kvoten är den bästa prediktorn för hjärtinfarkt [2]. Kvoten apo B/apo A1 har fördelen av att patienten inte behöver vara fastande och att metodfelet är betydligt mindre än för »beräknat« LDL-kolesterol enligt klassisk Friedewalds formel. Kostnaden är dessutom jämförbar med traditionellt lipidstatus och vid större volymer till och med lägre. Om man tar enbart totalkolesterol så är givetvis kostnaden betydligt lägre, men totalkolesterol har ju ett betydligt lägre prediktivt värde.

Medveten om argumenten för och emot apolipoproteinbestämning – dvs att det idag inte finns några prospektiva randomiserade statinstudier som använt sig av apolipoproteiner som baslinje för val av behandling – beslutade Regionala medicinska programgruppen för hjärtsjukvård i mars 2006 att hjärtsjukvården i Sydöstra sjukvårdsregionen successivt ska övergå till bestämning av apolipoproteiner. Därefter följde en lång process med diskussion och utbildning tillsammans med laboratorieläkare, internmedicinare och primärvårdsläkare i Jönköpings län. I expertgruppen hjärta–kärl finns såväl kardiologer, internmedicinare som allmänläkare representerade, och dessa har gemensamt tagit fram riktlinjer för handläggning av kärlsjuka patienter.
Fortfarande finns dessutom möjligheten att välja traditionellt lipidstatus, dvs enbart totalkolesterol, men sedan maj 2006 också apolipoproteinbestämning. I en enkätundersökning med god svarsfrekvens framkommer också att de flesta ställer sig positiva till möjligheten av att använda apolipoproteiner, men det har också framförts invändningar av den typ som diskuterats under processens gång.

Samarbete med läkemedelsindustrin har vid ett flertal tillfällen diskuterats med verksamhetschef och landstingsledning och syftar i första hand till att få stöd i form av utbildningsmaterial, föreläsare och professionell expertis. Skriftliga avtal enligt regler mellan Läkemedelsindustriföreningen och Sveriges Kommuner och Landsting finns alltid vid utbildningar som genomförs tillsammans med läkemedelsindustrin. Givetvis måste man alltid vara medveten om vad industrin har för syfte och hur vi inom professionen påverkas. De vårdcentraler som önskat oberoende utbildning har fått detta via medicinkliniken eller kliniskt-kemiska laboratoriets försorg.
Användning av apo B/apo A1-kvoten medför i sig inte med automatik att någon viss läkemedelsbehandling ska genomföras. Läkemedelskommittén i Jönköpings läns landsting och dess expertgrupp hjärta–kärl har tvärtom en långvarig tradition av att i första hand rekommendera väldokumenterade och relativt billiga generika. Simvastatin är därför den enda statin som finns med på rekommendationslistan, och andelen simvastatin (80 procent) ligger därför klart över riksgenomsnittet (75 procent). Den kliniska erfarenheten är hittills att apo B/apo A1-kvoten bättre än LDL-kolesterol kan urskilja patienter som inte behöver läkemedelsbehandling.

Genom forskning med bland annat förfinad hjärtinfarktdiagnostik har flertalet forskningsgrupper kunnat visa att prognosen förbättras genom adekvat läkemedelsbehandling och revaskularisering [3], vilket i sin tur innebär att fler individer har fått tillgång till dessa åtgärder och därmed bättre hälsa. Hjärtsjukvården har under den senaste tioårsperioden således utvecklats avsevärt och med ett flertal register också kunnat visa att resultat från stora randomiserade studier ger likartade goda resultat i verkligheten [4]. Lars Wallentin och Ulf Stenestrand kan med RIKS-HIA visa att intensiv hjärtinfarktvård med revaskularisering och statinbehandling även reducerar mortaliteten hos de äldre [5, 6], som annars oftast är exkluderade i randomiserade studier.

Exemplen med misslyckade läkemedelsstudier och problematiska koronarstentar visar att inte alla nyheter håller måttet och att initialt lovande resultat måste följas upp under längre tid. Återigen kan våra nationella register, såsom SCAAR (Svenska Coronar Angiografi- och Angioplastik Registret), vara till god hjälp. Men utan försök och studier kommer utvecklingen att stanna och nya metoder och behandlingsprinciper inte se dagens ljus, och en sådan utveckling kan väl knappast någon av oss önska.

Sammanfattningsvis finner vi att införandet av alternativet att mäta apo B/ apo A1-kvot inom vårt landstingsområde har föregåtts av debatt såväl inom regionen som lokalt. Representanter för primärvården har deltagit i en arbetsgrupp för hjärta–kärl, på ett motsvarande sätt som arbetet bedrivits inom den lokala läkemedelskommittén. Den kliniska medicinen måste ständigt ifrågasätta äldre metoder för att se om nya kan vara av större värde; ett belysande exempel är ambulatorisk blodtrycksmätning i relation till konventionellt mottagningsblodtryck. Undersökningsmetoden kan dock inte bestämma behandlingen – det är den behandlande läkarens medicinska ansvar på basen av evidens och de rekommendationer som finns inom olika kliniska områden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Artikelförfattarna har fått föreläsararvoden från AstraZeneca, MSD, Sanofi-Aventis, Schering-Plough och GlaxoSmithKline.