Nyföddas »fysiologiska fimos« övergår, när synekierna släpper, till retraherbar förhud hos 50 procent av 1-åringar och 90 procent av 3-åringar. När förhuden släpper från ollonet är balanit vanligt. Var 20:e pojke, oftast 2–5 år gammal, drabbas.
Jag hade en 4-årig pojke med sin andra balanit. Jag ville stämma av om mina kunskaper var ringrostiga eller om något nytt tillförts i de skolmedicinska råden. Jag konsulterade därför senaste upplagan av »PM Praktisk medicin« (sidan 608) [1], en bok som finns på nästan varje akutmottagning, jourcentral eller vårdcentrals- och läkarexpedition.
Jag blev förvånad över bokens förslag att använda klorhexidinlösning och, om detta inte hjälper, ögonsalva med kloramfenikol (Chloromycetin). Jag tänkte på den tidigare användningen av ögonsalva med aciklovir (Zovirax) på icke godkänd indikation vid munherpes, detta innan penciklovir (Vectavir) kom, och på den tidigare utbredda användningen av fusidinsyra (Fucidin) vid lokala hudinfektioner, en användning som kan ha bidragit till resistensutveckling av stafylokocker [2].
Jag konsulterade därför PubMed respektive Läkemedelsinformationscentralen i Linköping (LiLi) och frågade:
Finns dokumenterad effekt för klorhexidin och kloramfenikol vid balanit?
Kan det finnas negativa effekter av medlen, biverkningar eller risk för resistensutveckling?

Klorhexidin. Sökning på PubMed för klorhexidin + balanit genererade ingen artikel om dokumenterad effekt. Däremot en referens till en fallbeskrivning av kontaktallergi, sannolikt utlöst av klorhexidin [3]. Det påpekas att topikal reaktion av klorhexidin oftare ger irriterande dermatit än allergisk, men att även anafylaktisk reaktion har rapporterats. Den kliniska erfarenheten av att använda klorhexidin på slemhinnor, särskilt i pediatrisk praxis, är att applikationen kan vara smärtsam för barnet.

Kloramfenikol. LiLi påpekar först: »Den allvarligaste biverkan man kan få av kloramfenikol är aplastisk anemi, och det kan inträffa oavsett administrationsväg. Risken är emellertid liten vid okulär användning.« Den torde till och med vara extremt liten, men agranulocytos redovisas i Fass som en sällsynt biverkan. LiLi finner även fallrapporter om kontaktallergi.
Vid en sökning i litteraturen kunde LiLi inte hitta någon referens där man använt kloramfenikol topikalt på andra indikationer än okulära. I en »European guideline« för balanopostitis påpekar LiLi att behandlingen är beroende av orsaken till inflammationen, men »inte vid ett enda av dessa tillstånd rekommenderas kloramfenikol topikalt«.
I en rysk studie av purulent balanopostit fann man att 97 procent hade fakultativt anaeroba och aeroba bakterier, men den isolerade mikrofloran var resistent mot de flesta bredspektrumantibiotika. Med hänvisning till Rorsmans »Dermatologi, venereologi« (6:e upplagan, 2000) påpekar LiLi att candida kan vara aktuell och föranleda imidazol/ hydrokortisonkräm. Vid fimos och stark svullnad rekommenderas systemisk tetracyklinbehandling, dock inte till barn under 8 år.
Vetenskapliga studier som den ryska kan vara baserade på selekterade patienter i en miljö med annat antibiotikatryck än i Sverige. Den exemplifierar dock att resistensproblematiken finns vid antibiotikabehandling av balanit.

Etiologi och klinik för en och samma diagnos kan skilja sig avsevärt; mellan ett universitetssjukhus och en vårdcentral, mellan behandling av vuxna respektive barn. Det vetenskapliga underlaget för behandlingsråden i »PMPraktisk medicin« är dock magert. I boken görs ingen åtskillnad mellan handläggningen av barn och vuxna, t ex diabetiker. Det är allvarligt när en »klassisk« informationskälla för distrikts- och akutläkare ger råd som kan skada. »PMPraktisk medicin« borde lägga in en rättelse i nuvarande osålda upplaga och revidera kommande. Varför krångla till behandlingen av banala tillstånd som en ytlig infektion under förhuden, där behandling med mekanisk rengöring med hjälp av vatten i de allra flesta fall ger bot?

Konklusion
Generellt bör man undvika bredspektrumantibiotika på grund av risken för resistensutveckling.
Det finns ingen dokumentation för nyttan av klorhexidin och kloramfenikol vid balanit.
Det finns anledning att vara kritisk till även nyreviderade läroböcker använda brett i sjukvården.
Råden i standardverk kan falla inom lägsta evidensgrad, hänvisning till sk auktoriteter (grad 5).
Läkemedelsinformationscentraler är ett värdefullt stöd för den kliniskt verksamme läkaren.