Vi ser Apo-kvoten som ett möjligt framtida riskvärderingsinstrument, som eventuellt kan vara bättre än traditionella lipidmarkörer. Vi välkomnar också – liksom nestorn på detta område Göran Walldius [1] – forskningsstudier som kan utvärdera betydelsen av att följa Apo-kvoten vid olika behandlingsstrategier inkluderande såväl olika läkemedel som livsstilsförändringar.

Problemet för Regionala medicinska programgruppen för hjärtsjukvård i Sydöstra sjukvårdsregionen (RMPG) samt för Jan-Erik Karlsson och Olof Svensson (K/S) i deras svar [2] på vår artikel [3] är att man går händelserna i förväg. Ändå är ett av de tyngsta dokumenten i diskussionen om apolipoproteiner, symposiet i Journal of Internal Medicine (2006;259:433-519), fyllt av reservationer – vetenskapligt och hur den nya kunskapen ska implementeras.
Ska alls apolipoproteiner införas brett i sjukvården måste först en strategi finnas för allmänhetens förståelse, för en kontinuitet i kolesterolhypotesen – om man nu tror på den. Innan ett enskilt landsting inför Apo-kvoten behövs en samordning av dataregistreringen, t ex hur nationella kvalitetsregister – inklusive kardiologiska – ska förhålla sig. Vad tycker företrädare för nationella register typ NDR (diabetes) och SEPHIA (sekundärprevention hjärtinfarkt)? Är det bra att enskilda landsting kör sitt eget race? Har inte SBU Alert en roll i detta?
Det räcker att läsa introduktionen till nämnda symposium så förstår man att tiden inte är mogen för att slänga ut traditionellt lipidstatus. Läkarprofessionens trovärdighet mot befolkningen är viktig, men O Faergeman skriver: »Indeed, the problem with the ratio is not pedagogical. It is biological and clinical«.

I sin replik säger sig nu K/S vara medvetna om att »det inte finns några prospektiva randomiserade statinstudier som använt sig av apolipoproteiner som baslinje för val av behandling«. Det finns knappast heller några interventionsstudier som värderar utfall kontra målvärden, vilket ju är det väsentliga. Det är bara att beklaga att denna medvetenhet inte fanns i tillräcklig grad när RMPG fattade sitt beslut.
K/S försöker i sitt inlägg framställa RMPGs beslut och introduktionen i Jönköping tillsammans med AstraZeneca som »införandet av alternativet att mäta apo B/apo A1-kvoten«. Det är inte korrekt. Endast tack vare protester från allmänläkare hösten 2006 kvarstår idag traditionellt lipidstatus i Jönköping. I RMPGs beslut används just formuleringen att »övergå« till Apo-kvoten »istället för totalkolesterol, LDL, HDL och triglycerider« [våra kursiveringar].

K/S lyfter fram att i en enkät till läkare i Jönköping de flesta varit positiva till användningen av apolipoproteiner. Men det beror ju, menar vi, på den ensidiga information som kardiologerna med AstraZenecas hjälp givit utifrån RMPGs beslut. Tillika var denna enkät med urvalet av frågor ett led i övertalningsförsöket. K/S kommenterar i sitt svar inte AstraZenecas roll i enkäten. Inte heller varför Crestor- försäljningen i Jönköpings län rusat i höjden. Är det en tillfällighet att den medicinklinik som varit drivande i Apo-kvotens införande ökat sin förskrivning med 248 procent under senaste året? Kostnaden i landstinget för rosuvastatin har på ett år fördubblats till över en miljon kronor.
Jönköping har blivit ett exempel på de risker som landstingen tar om de släpper in läkemedelsföretagen; detta vad gäller både kostnaderna och främjandet av förskrivning av läkemedel med bristfällig dokumentation. Nyligen uppmärksammades hur AstraZeneca fått en central roll i Södermanlands vidareutbildning [4]. Jönköping visar vad som händer!

K/S tycker visst att allmänläkarna i Jönköping har medverkat i introduktionen av Apo-kvoten. Som bevis anges en diskussion i en terapigrupp inom läkemedelskommitténs ram. Men en terapigrupp är inget beslutsorgan för diagnostik. Att byta ut en central provtagning i sjukvårdssystemet, där primärvården är den största avnämaren, kräver samråd på flera nivåer och information samt demokratiskt beslut i primärvårdens ledningsorganisation; detta alltifrån förvaltningschef till kliniska ledare inom allmänmedicin. Helt enkelt en formell skriftlig överenskommelse mellan sjukhus och primärvård.

Få, om något, landsting har en genomtänkt process för hur evidensbaserad medicin ska introduceras och praktiseras. Än mindre har man funderat på hur den ökade fragmenteringen av organisationen, genom utförsäljning av delar av verksamheten, påverkar landstingsövergripande, vetenskapligt baserad vård.
Den medicinska kompetensen i landstingsbyråkratin är generellt låg. Den skulle behöva förstärkas genom specialutformad utbildning, detta för att skapa konsultläkare i evidensbaserad medicin. En förstärkt kompetens skulle ge landstingskanslierna möjlighet att värdera klinikföreträdares och driftiga, inflytelserika läkares propåer om nya, ofta kostsamma metoder och instrument.
Men man kan också ställa frågan om det alls är möjligt att lokalt i landstingen bygga upp denna kompetens eller om det är bättre att satsa på en integrering av SBUs arbetssätt i den praktiska sjukvården. Hur skulle det gå till?
Hur som helst illustrerar introduktionen av Apo-kvoten i Jönköping behovet av att ta fram en etisk plattform i landstingen, så att inte industriella intressen infiltrerar den offentliga vården via inflytelserika läkare, partiska enkäter etc inför beslut om nya metoder, vårdriktlinjer och inköp.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.