I nr 6/2007 av LT [1] invände jag mot vitala avsnitt i en omfångsrik antologi [2] där det hävdas att attityder till sjukskrivning och till sjukskrivningssystemet kan förklara väsentliga delar av sjukskrivningstalen. Denna uppfattning kunde inte verifieras med data från studien, menade jag. Antologins redaktör, Edward Palmer, svarade utförligt i LT [3] men undvek att i sak bemöta kritiken som framgår nedan.

1. Hänvisning till ovidkommande litteratur. En svaghet som jag kritiserade var att den över halvsekellånga forskningen om projektets centrala fråga, den om sambanden mellan attityder (till bla sjukskrivning) och beteende (faktisk sjukskrivning), totalt förbigicks i antologin. I sin replik påstår Palmer frankt att attitydforskningen stödjer resultat som erhållits inom projektet. Som bevis hänvisas till en i sammanhanget ovidkommande artikel om attityder och attitydförändring (!), ett helt annat forskningsområde än det om orsaksmönstren mellan attityder och beteenden som jag efterlyste.
Från den av Palmer negligerade men omfattande litteraturen om »attitude-behavior inconsistency« och »attitude-behavior relation« [4, 5] som hittills avsatt åtta meta-analyser, bör framhållas att attityder och beteenden stämmer överens enbart under vissa omständigheter. Forskningen visar att korrespondensen mellan allmänna attityder till samhällsföreteelser (exempelvis sjukskrivningsregler) och beteenden, som bara delvis är viljestyrda (tex faktisk sjukskrivning), vanligtvis blir mycket låg eller uteblir helt. Denna litteratur borde ha varit den självklara utgångspunkten för hela projektet och inte fullständigt ha nonchalerats.

2. Kritik mot mätning förbigås helt. Invändningen gällde mätningen av sjukskrivningsattityder som grundades på frågor om irrelevanta situationsbeskrivningar utan uppgifter om påverkan på sjukdom och arbetsförmåga. Frågorna blev därmed obesvarbara för alla med rudimentära insikter om sjukskrivningsreglerna, varför vi inte vet vad svaren på frågorna egentligen mäter. Om denna kritik av en missriktad och vilseledande mätning av ett centralt begrepp i antologin säger Palmer inte ett ord.

3. Okritisk argumentering för ren spekulation. Min tredje kritiska synpunkt handlade om ett försök att bortförklara ett uppseendeväckande resultat i studien, dvs att personer som varit sjukskrivna visade mer och, inte som väntat, mindre restriktiva »sjukskrivningsattityder« än de som inte varit sjukskrivna. Palmer anför i sin replik att de sjukskrivna på grund av ego-orientering förändrar och framställer sina sjukskrivningsattityder som mer restriktiva för att framstå i bättre dager och därmed legitimera sin egen sjukskrivning.
Uppgifter saknas dock om att sjukskrivna ändrar sin attityd till sjukskrivning, och resonemanget är helt spekulativt utan något faktaunderlag. Här tycks man göra allt för att rädda sin hypotes, eftersom andra förklaringar, som inte innefattar attitydförändringar, är minst lika sannolika. Ett exempel: Eftersom många sjuka säger sig ha haft svårt att bli sjukskrivna kan deras restriktivare attityder spegla uppfattningen att andra inte ska ha lättare än de själva att bli sjukskrivna.

4. Motsägelsefull kommentar om analyser. Den fjärde invändningen gällde resultaten från en viktig multivariat analys, där det framkom att en bred attitydfaktor, sammansatt av olika attityd- och livsvärdesfrågor, sammanlagt förklarade en liten andel, mellan 1 och 6 procent, av individuell variation i sjukskrivning. Huvuddelen av denna lilla andel hänfördes dock inte till sjukskrivningsattityder utan till välfärdspolitisk uppfattning, såsom ovilja att minska utgifterna för förtidspension och sjukskrivning.
Detta förnekar Palmer och motsäger därmed redovisningen i antologin. På sidan 322, där attitydfaktorn behandlas, framgår det tydligt att det framför allt var välfärdsuppfattning och vissa livsvärden som bidrog till dessa förklaringsandelar. Sjukskrivningsattitydernas bidrag omnämns inte ens.

Tilläggas kan att vad man kontrollerar för i en multivariat analys har stor betydelse för hur resultaten kan tolkas. Anmärkningsvärt nog undvek man i analysen att kontrollera för nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom. Denna faktor har, i jämförelse med subjektiv hälsa som ingick i analysen, mycket starkare samband både med sjukskrivning och med regional hemvist [6].
Det är därför högst troligt att om man dessutom kontrollerat för nedsatt arbetsförmåga skulle den breda attitydfaktorn förklara än mindre av individuell variation i sjukskrivning än vad som nu framkom. Med tanke på den vikt Försäkringskassan sedan en tid lagt både vid arbetsförmåga och vid regionala skillnader i sjukskrivning är det obegripligt att denna faktor inte medtagits i analysen.

Studiens metodiska brister, särskilt de tendentiösa och okritiska analyserna och tolkningarna, leder till att antologins slutsatser framstår som i väsentliga delar ogrundade. Det är svårt att värja sig för intrycket att det inom projektet funnits en stark strävan att belägga ett systematiskt överutnyttjande av sjukförsäkringen till följd av slappa sjukskrivningsattityder bland patienter och andra för att därmed kunna motivera en uppstramad sjukskrivningspraxis. Antologin misslyckas dock att belägga eller troliggöra ett sådant överutnyttjande och efterlämnar ett intryck av oberättigat misstänkliggörande av sjukskrivningens aktörer.