Läkartidningen [1] presenterade jag en kort översikt över resultaten från SKA-undersökningen. Läsaren hänvisas till denna artikel samt till själva SKA-antologin [2] för att sätta sig in i undersökningens uppläggning och resultat.
Lennart Hallsten gör återigen en stor sak av att studier inom psykologi visar att attityder och beteende inte behöver stämma överens. Som jag skrev i min första replik är detta självklart för alla forskare som arbetar med beteendefrågor. Däremot är det ändå så att människor normalt inte handlar i motsats till vad de tycker. Om det vore normalt att tycka på ett sätt och agera på ett annat skulle vi inte kunna lita på det mesta som händer omkring oss. En sådan grad av irrationalitet observerar vi inte i verkligheten.
Men visst är det så att under vissa omständigheter, såsom Hallsten hävdar utan att förklara sig vidare, kan vårt beteende påverkas. Jag tycker att mitt val av litteratur i min förra replik diskuterade just det. Jag framförde då att det finns belägg inom psykologin (mina referenser var Wood [3], Katz [4] och Smith [5]) för att – i frånvaro av påverkande faktorer – människor normalt handlar på ett sätt som är konsistent med vad de tycker i en viss fråga. Om Hallsten tror att irrationalitet normalt styr människors handlande får han gärna ha den uppfattningen. För egen del tror jag inte det.

Centralt för strategin i SKA-undersökningen var att lämna ett utrymme för respondenterna (efter bortfall ca 29000 individer, ca 4800 arbetsledare, ca 2400 läkare och ca 3700 FK-handläggare) att svara på attitydfrågor ut
an att det i varje situation fanns något facit. Exempelvis ställdes frågor som: Tycker du att man ska kunna vara sjukskriven i följande situationer? … Om man är mobbad på arbetsplatsen? Om man har barn som behöver ens stöd?
Observera att man i frågeformuleringen medvetet undviker att lägga till information om huruvida situationen dessutom har någon »påverkan på sjukdom och arbetsförmåga« – tvärtemot vad Hallsten föreslår. Hade vi tagit Hallstens råd hade frågorna haft givna svar, och undersökningen hade fått karaktären av en enkel kunskapsmätning med i princip ett och samma rätta svar till alla frågorna. Då hade vi inte lärt oss något.

Medelvärden på svaren för dessa två frågor var (skala 1–7) 4,4 respektive 5,4 (varians 2,3 respektive 2,0) procent för individerna [6, sidan 198]. Detta är höga värden, men viktigast är spridningen kring medelvärdet. Det är just spridningen i svaren som gör det möjligt att testa sambandet mellan hur människor har svarat och sjukskrivningsutfallet.
Resultaten i SKA-undersökningen visar i många sammanhang statistiskt signifikant samband mellan mindre restriktiva svar och högre sjukskrivning. Detta resultat träder fram såväl i olika individanalyser som i de geografiska analyserna.

Sammanlagt 38 frågor ställdes om attityder till sjukskrivning och sjukskrivningssystemet. Dessutom ställdes ett stort antal livsvärdesfrågor som testats i tidigare undersökningar. Vad Hallsten kallar för välfärdspolitiska frågor handlar i praktiken i SKA-undersökningen om inställningen till sjukförsäkringssystemet. De allra flesta av dessa frågor kunde tolkas i dimensionen mindre eller mer restriktiv till användningen av sjukförsäkringssystemet.
Därför var det varken önskvärt eller möjligt att ta med alla frågor samtidigt i analyserna – eftersom de representerade i stort sett samma »faktor« – grad av restriktivitet till sjukskrivning – och därmed var starkt korrelerade sinsemellan. I stället fick ett mycket begränsat antal frågor representera samtliga. Sålunda är det inte så häpnadsväckande som Hallsten påstår att ett urval av dessa frågor kvarstod i slutanalysen och att det gemensamma draget – grad av restriktivitet till sjukskrivning – representerades bla av frågor om folks inställning till sjukförsäkringssystemet.
Vad studien som kopplar sjukskrivning till attityder plus en mängd andra variabler i en multivariatanalys [7] visar är att attityder förklarar ca 6 procent av variationen i individuell sjukskrivning, när hänsyn tas också till en rad individegenskaper – hälsa (egen bedömd fysisk och psykisk hälsa), arbetssituation, region och social omgivning.
Hallsten har rätt i att det inte finns ett mått på individens uppfattning om sin arbetsförmåga i denna undersökning. (Observera att personer med del- eller heltidsförtidspensionering exkluderades från befolkningen som urvalet drogs ifrån.) Däremot ligger det nära till hands att tro att individens bedömning om sin hälsa uppfyller denna funktion ganska väl.

Slutligen – en tråd som går genom SKA-antologin är att det finns ett signifikant samband mellan geografiska skillnader i sjukskrivning och ohälsotalet och attityder [8, 9]. Sålunda kan man fråga sig hur det ser ut om regionvariablerna inte tas med i individregressionerna? Svaret är att förklaringsvärdet av attityder ökar till drygt 11 procent, vilket redovisas i redaktörens sammanfattning [10]. Oavsett hur man vrider och vänder på data tyder resultaten på att graden av egen restriktivitet i sjukskrivningsfrågor spelar en roll för det individuella utfallet.

SKA-antologin består av en väl genomtänkt undersökningsstrategi och väl genomförda studier. Hallstens kritik baseras huvudsakligen på en felaktig uppfattning om hur attitydfrågor ska formuleras, såsom jag har påvisat här. Sammanlagt visar antologins studier att informationskedjan kring sjukskrivning består av svaga länkar i kedjan läkare–
FK–arbetsgivare, där de försäkrade fyller informationstomrummet. Följaktligen blir spelutrymmet stort för den som vill utnyttja systemet, samtidigt som den som behöver hjälp låses in i sjukskrivning utan relevant hjälp alldeles för lätt.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.