Peter Konrad och medarbetare har gjort en kritisk kommentar till vår artikel, som refererade de enda hittills publicerade randomiserade studierna av stentbehandling jämfört med kirurgi vid symtomgivande karotisstenos. Kommentarerna vänder sig i första hand mot rubriken. I det sammanhanget kan det vara viktigt att påpeka att det manuskript som vi sände in till Läkartidningen hade rubriken »Stentbehandling eller operation för karotisstenos«. Läkartidningen sätter därefter rubriker.
Konrad och medarbetare tar upp ett citat av neurologen Charles Warlow som argument mot vår tolkning av studierna: »All trial results, or the results from observational series, have to be thought about and applied – using judgement rather than just formulae – to the patient sitting in front of one in the clinic.«
Detta är naturligtvis kloka ord som äger sin giltighet, men citatet – som kommer från Charles Warlows framställning vid det av oss (Swedenborg, Hedin) nyligen arrangerade symposiet »Carotid disease and stroke. Bringing basic science into clinical practice« i mars 2007 – är taget ur sitt sammanhang och syftar på annat än tolkningen av resultaten från genomförda stentstudier.
Förvisso kan kritik riktas mot de bägge studier som vi redogjorde för, men de är likafullt de enda där enbart patienter med symtomgivande stenos randomiserats till stentbehandling eller operation och är dessutom publicerade i välrenommerade tidskrifter.
Konrad och medarbetare anger att komplikationsfrekvensen efter stentning var hög i EVA-3S, vilket förvisso är fallet, men samtidigt var det en randomiserad studie där komplikationsfrekvensen i operationsgruppen var mycket lägre.
Huruvida användning av skyddsfilter eller inte påverkade resultatet, är en spekulation som framförs i kommentaren, men några bevis för ett sådant påstående finns inte, allra minst i form av randomiserade studier. En subgrupps-analys visade ingen skillnad mellan patienter som behandlats med eller utan skyddsfilter.
I den tyska studien förelåg ingen skillnad mellan grupperna baserat på »intention to treat«, utan denna framkom endast när man studerade dem som verkligen hade erhållit respektive behandling.
Om man vill framhäva operation kan man anföra att komplikationsfrekvensen för kirurgi var hög i den tyska studien ur både ett svenskt och ett internationellt perspektiv, 6,34 procent för ipsilateral stroke eller död, men vi avhöll oss från kommentarer av den art som Konrad och medarbetare gör. Det är märkligt att kommentatorerna inte framhäver också denna skillnad mot förväntat utfall.
Det framförs även att EVA-3S inte tog vederbörlig hänsyn till individuell teknisk skicklighet vid stentning av karotisstenos. Vid den diskussion som försiggick vid symposiet, varifrån citatet från Charles Warlow hämtats, framfördes krav på olika antal genomförda karotisstentningar innan man kan anses vara tekniskt tillräckligt skicklig. Mer än hundra procedurer föreslogs som kvalificerande för att kunna göra ingreppet. Om detta är fallet, är det givetvis en nackdel förknippad med karotisstentning. Vem vill vara bland de första patienterna?
En intressant motsägelse finns också, där författarna anger att de har genomfört 80 karotisstentningar utan komplikationer och utan medverkan i kliniska studier. Hade författarna redan en inbyggd skicklighet som inte krävde träning med just karotisstentning, en skicklighet som uppenbarligen inte ansågs föreligga bland deltagarna i den franska studien? Var man dessutom redan så övertygad om metodens säkerhet att man avstod från möjligheten till en vetenskaplig värdering i en klinisk studie?
Konrad och medarbetare redogör också för betydelsen av patienturval för att minimera komplikationsrisken och anför att stenoser med mjuka/instabila plack måste anses som mindre lämpliga för stentning. Detta är naturligtvis ånyo en spekulation, men det skall erkännas att även vi ägnade oss åt liknande spekulationer. Det kan förväntas att karotisplack som nyligen har givit symtom i en högre grad är mjuka och instabila.
Förutsättningen för nytta av intervention vid karotisstenos är att den görs tidigt efter symtomdebut, helst inom två veckor, då risken för stroke är som högst. Det kan således vara så att det finns en anrikning av mjuka och instabila plack i den grupp som verkligen behöver åtgärd för sin karotisstenos. I den franska studien fanns en målsättning att genomföra interventionen tidigt.
Vår slutsats var att karotisstentning i fortsättningen skall göras inom ramen för randomiserade studier eftersom de bägge redovisade studierna antyder att risken på kort sikt är högre vid karotisstentning än vid operation. Denna slutsats är inte alldeles ovanlig. Som exempel kan nämnas att ett konsensusutlåtande med detta innehåll antogs med överväldigande majoritet vid den årliga konferensen »Karolinska Stroke Update« i november 2006. Slutsatsen ter sig för oss mycket rimlig eftersom de bägge studierna inger misstanke om att karotisstentning kan vara förknippad med högre risk i det omedelbara förloppet efter stentning. Dessutom finns inga stora studier som bedömer det långsiktiga resultatet av karotisstentning.
Kommentaren avslutas med påpekandet att numera seniora kärlkirurger hävdade att även karotisoperationer ansågs berättigade innan de blivit accepterade behandlingsmetoder. Vi förmodar att åtminstone två av författarna räknas in i gruppen seniora kärlkirurger, men har svårt att ta till oss av kritiken som aktiva deltagare i såväl European Carotid Surgery Trial (ECST) och North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET).
Sammanfattningsvis bemöts en redogörelse av två randomiserade studier med ett antal påståenden som definitivt inte är baserade på stark vetenskaplig grund. Författarna anger att valet mellan kirurgi och stentning inte får styras av prestige och förutfattade meningar. Vi understryker kraftigt detta och anser att valet bör styras av vetenskapliga studier med hög grad av evidens.
Av denna anledning rekommenderar vi att karotisstentning tills vidare skall genomföras endast inom ramen för randomiserade studier. Konrad och medarbetare är i detta avseende inte lika tydliga, då de menar att deras egna resultat räcker för att kalla karotisstentning »ett fullgott alternativ till öppen kirurgi«, trots att man numera deltar i en klinisk studie. Varför söka efter ett svar som man redan anser sig ha?
