Professorerna Swedenborg, Hedin och Bergqvist har i Läkartidningen 6/2007 (sidorna 412-4) analyserat de senaste randomiserade studierna om kirurgi kontra stentbehandling av karotisstenos. Referatet beskriver främst studierna EVA-3S och SPACE, men författarnas slutsatser om karotisstentning, vilka avspeglas i den synnerligen negativt färgade titeln, är inte rimliga mot bakgrund av dessa studiers uppenbara brister.
Randomiserade multicenterstudier innebär inte per automatik kvalitet och »sanning«. Bristerna i de refererade studierna medför problem med tolkningen av resultaten [1]. Namnkunnige neurologen Charles Warlow bör beaktas: »All trial results, or the results from observational series, have to be thought about and applied – using judgement rather than just formulae – to the patient sitting in front of one in the clinic« [2].

Komplikationsfrekvensen är anmärkningsvärt hög, framför allt i EVA-3S där studiens upplägg har flera grundläggande brister. Att ändra protokollet under pågående studie är en allvarlig invändning, en annan att skyddsfilter inte användes konsekvent i någon av de refererade studierna. Bristande krav på erfarenhet hos de operatörer som har utfört CAS (carotid artery stenting) har sannolikt också det bidragit till studiernas resultat. Det är därför inte rimligt att dra långtgående slutsatser utifrån dessa förutsättningar och resultat i jämförelsen med öppen kirurgi.

Behovet av teknisk skicklighet gäller all interventionell behandling i allmänhet och karotisstentning i synnerhet. Det är svårt att definiera antalet genomförda ingrepp som krävs för att uppnå en skicklighet som kvalificerar deltagandet i en randomiserad studie. I den pågående ICSS-studien har t ex 10 självständiga CAS satts som nedre gräns. Om karotisstentning inte ska utföras utanför studier, som föreslås av Swedenborg och medarbetare, uppstår ett »moment 22«, vilket hämmar utvecklingen. Upplärning under kontrollerade former inkluderande erfaren handledning kan motverka denna rundgång.
Utöver tekniska färdigheter är patienturvalet av betydelse för att minimera komplikationsrisken. Stenoser med mjuka/instabila plack, duplexverifierade av intresserade kliniska fysiologer, måste tills vidare anses som mindre lämpliga stentfall. Restriktivitet bör även iakttagas vid komplicerad kärlanatomi, som försvårar kateteriseringen och gör den riskfylld.
Preoperativ MR- eller DT-angiografi är därför av stort värde. Stentens utformning måste anpassas till den lokala plackanatomin, och lämplig neuroprotektion (skyddsfilter eller reverserat flöde) måste väljas individuellt. Optimal farmakologisk behandling med statiner, trombocythämning m m är essentiell. Eventuell förekomst av bradykardi och hypotension under eller efter ingreppet måste kontrolleras på ett adekvat sätt. Efterkontroller med duplex och neurologisk bedömning är nödvändiga.
Patientselektion och planering är således ytterst viktiga faktorer för att minimera komplikationsfrekvensen vid CAS. Valet mellan kirurgi och stentning får inte styras av prestige och förutfattade meningar.

Dagens erfarenheter har erhållits genom CAS på snart 80 patienter under de två senaste åren (Södersjukhuset). Ingen av dessa har fått stentrelaterade bortfallssymtom (2 hjärtinfarkter). En detaljerad redogörelse av resultaten kommer att presenteras på kirurgveckan. I Malmö (UMAS) är erfarenheterna snarlika. Mot bakgrund av detta anser vi oss kunna erbjuda våra patienter ett fullgott alternativ till öppen kirurgi, numera inom ramarna för ICSS-studien.

Vi vill därför med eftertryck opponera oss mot de negativt hållna rubriker som klädde artikeln av Swedenborg och medförfattare samt Mätzschs medicinska kommentar i Läkartidningen 6/2007 (sidorna 402-3). Vi är övertygade om att CAS i rätta händer är ett värdefullt komplement till kirurgi i vår strävan att förebygga stroke.
Den minnesgode läsaren kommer säkert ihåg att numera seniora kärlkirurger tappert hävdade karotisoperationernas berättigande redan innan dessa blivit accepterade behandlingsmetoder. Man kan förstås invända att det idag krävs starkare evidens för införandet av ny teknik än på 1970- och 80-talet. Dagens »level 1«-evidensstudier har dock sina brister, som diskuterats ovan. Den snabba tekniska utvecklingen gör att man måste vara beredd att ompröva behandlingsfilosofin för karotisstenos.
Vi som har praktisk erfarenhet av CAS och ser dess fördelar har svårt att instämma i att »karotisstent får vänta«. Tvärtom anser vi att bristen på väl genomförda randomiserade studier borde stimulera till ett ökat intresse för att lära sig metoden under erfaren handledning och därmed kunna bidra till den kunskapsbank som kontrollerade studier erbjuder.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.