SBU-rapporten »Metoder för behandling av långvarig smärta« är en systematiskt utförd översikt över behandlingsmetoder (bortsett från öppen kirurgi), som prövats i vetenskapliga försök på patienter med icke-cancerrelaterad, långvarig smärta. SBU ger inga rekommendationer om behandling utan bedömer enbart det vetenskapliga underlaget för varje metods effekter och bieffekter utifrån de studier som inkluderats i rapporten. Den systematiska sökningen inkluderar litteratur till och med år 2004. I kapitlet om opioider i huvudrapportens volym 1 kommenteras de korta uppföljningstiderna i en av slutsatserna, och läkemedlens biverkningar och toleransutveckling berörs i ett särskilt stycke.

Vid litteraturgenomgången framkom att samtliga artiklar som uppfyllde projektgruppens kriterier visade på ett positivt behandlingsresultat. Till kriterierna hörde bla att behandlingstiden för att visa på en farmakologisk effekt bör vara minst fem dagar och att det skall finnas en parallell kontrollgrupp. Kvaliteten på studierna var medelhög till hög beträffande design, utförande och rapportering. Enligt SBUs gradering av evidensstyrka fanns ett starkt vetenskapligt stöd för behandlingseffekt. Ur underlaget framgår med hög evidensstyrka även att biverkningarna är flertaliga.

Likaledes framgår att behandlingseffekt vid korttidsbehandling inte tillåter slutsatser om långsiktiga behandlingseffekter. Vidare framgår även den begränsning som den relativt korta behandlingstiden utgör, med endast ett fåtal studier med långtidsuppföljning. Här finns således ett behov av ytterligare kontrollerade studier. En »intermediär« behandlingstid med opioider har av den citerade Cochrane-rapporten [1] befunnits ha en god effekt vid neuropatisk smärta, men även där efterlyser man långtidsstudier.
Svaga opioider vid långvarig smärta till följd av artros och ländryggssmärta har bedömts sammantagna i materialet, vilket olyckligtvis inte framgår av tabellen i sammanfattningen. Att studierna inte är placebokontrollerade redovisas i flera metodbeskrivningar, vilket för övrigt också gäller för flertalet studier av NSAID/coxiber. Den använda kontrollbehandlingen har valts därför att den är gängse terapi vid enheten.

Det har under lång tid pågått en debatt om huruvida det är etiskt försvarbart att genomföra randomiserade, kontrollerade studier med placebokontroll när patienten undanhålls effektiv terapi. Det föreligger heller inget myndighetskrav på placebokontroll i randomiserade, kontrollerade studier i sen fas där effektiv terapi av liknande slag finns på marknaden [2]. Frågan vad som är rätt och fel är dock inte helt enkel att besvara, och det är inte självklart att bevisvärdet för en viss behandling är lågt om det råder ekvipotens mot bästa tillgängliga terapi, »best practice« [3].
Här har frågeställningen dock ofta varit »immediate release« (korttidsverkande) mot »slow release/controlled release« (långtidsverkande), alternativt olika preparat som förekommer i olika beredningsformer, vilket också framgår av slutsatserna. Självklart är en gynnsam effekt efter en kort behandlingstid inte utslagsgivande för en god behandlingseffekt på sikt, vilket även det framgår av rapporten.

Att potenta opioider och lerbad nämns under diagnosgruppen långvarig muskuloskeletal smärta i tabellsammanställningenberor snarast på tillgången på interventionsstudier med acceptabel kvalitet och ska inte ses som rekommendationer från SBU. Här finns ett stort område för fortsatt forskning. De studier som är specifikt inriktade på denna diagnosgrupp är ofta av undermålig kvalitet eller endast enstaka inom sin behandlingskategori. Därför har en bedömning av evidensgraden inte gått att genomföra. Frånvaro av evidens är inte detsamma som frånvaro av effekt!
Den av Samuelsson refererade, nyligen publicerade studien av Jørgen Eriksen och medarbetare fanns tyvärr inte tillgänglig då rapporten sammanställdes men hade varit ett värdefullt tillskott. Som framgår av Samuelssons inlägg finns det patienter som är hjälpta av en långvarig opioidterapi, även om det långt ifrån alltid är fallet. Dessvärre gäller detta ju inte bara opioider utan de flesta läkemedel mot långvarig smärta; antalet långtidsstudier är påfallande klent i alla kategorier. Opioiderna intar förvisso en särställning med tanke på potentiell toleransutveckling och beroendepotential.
Att rätt hantera denna typ av läkemedel är dock inte enbart patientens ansvar utan snarare förskrivarens, vilket också tydligt framgår av Samuelssons inlägg. Kunskap om förskrivning av potenta opioider till patienter under lång tid är ett problem i många länder, även om vi i Sverige har en internationellt sett måttlig förskrivning [4]. Här finns onekligen ett behov av kunskap på övergripande nivå. Hur sådan förskrivning bör ske är dock ett ämne utanför denna SBU-rapport. Kanske är det en multidisciplinär fråga för berörda specialistföreningar i samråd med berörda myndigheter.

Som framgår av Samuelssons inlägg är evidensen stark för multimodal rehabilitering. Detta har vi försökt framhäva i rapporten genom att ge stort utrymme såväl åt grundläggande teorier som åt just denna behandlingsmetod. Inte heller vid de muntliga presentationerna av rapporten har avsnittet på något vis tonats ner. Dessutom var antalet studier av hög kvalitet förvånande och glädjande stort. Att antalet farmakologiska studier överväger är knappast överraskande, då dessa är betydligt enklare att genomföra och ofta har starkare ekonomiskt stöd.
En systematisk översikt av den vetenskapliga litteraturen är naturligtvis inte den enda grund som en behandlingsstrategi bör baseras på. I den vanligaste definitionen av evidensbaserad medicin [5] utgör det vetenskapliga underlaget en del av grunden för beslutsfattandet, något som SBU ofta framhållit. Patientperspektivet och den enskilda vårdgivarens erfarenheter ingår också. Därmed blir den evidensbaserade vården, som vi ser det, ett sätt för läkekonsten att fortsätta att utvecklas.