Frågan om cervikal manipulation kan orsaka stroke är nu 60 år gammal [1] och grundligt debatterad i medicinska tidskrifter genom åren, så även i Läkartidningen [2, 3]. Uppenbarligen väcker frågan fortfarande starkt engagemang då vår artikel fått kiropraktorerna Melin och Söderström att reagera. Deras inlägg är dock behäftat med en del missförstånd och feltolkningar.

Vår studie är en retrospektiv analys där vi samlat data om 49 patienter med karotis- och vertebralisdissektion. Studien är inte designad för att påvisa ett samband mellan dissektion och nackmanipulation. Vi har heller aldrig påstått att vår studie bevisar att nackmanipulation orsakar dissektion. Materialet visar emellertid att 7 patienter (14 procent) utsatts för nackmanipulation under den trettiodagarsperiod som föregått utvecklingen av neurologiska bortfallssymtom.

En närmare analys, som av utrymmesskäl inte presenterades i ursprungsartikeln, visade att 6 av 7 patienter hade genomgått nackmanipulation 2–7 dagar innan deras neurologiska symtom debuterade. Fyra patienter uppgav att manipulationsbehandlingen utförts av kiropraktor medan tre uppgav att den utförts av sjukgymnast.

Melin och Söderström refererar huvudsakligen till en artikel i en amerikansk kiropraktortidskrift. Den sju sidor långa artikeln är i anmärkningsvärd avsaknad av referenser till neurologisk forskning på området, och begreppet dissektion berörs inte en enda gång. Här ingår också en återkommande logisk kullerbytta rörande frekvensen av detta tillstånd. Dissektioner står för endast ca 2 procent av alla strokefall. En koppling mellan nackmanipulation och dissektion finns beskriven, inte mellan manipulation och stroke av annan (betydligt vanligare) genes än dissektion [4]. Man bör således inte relatera risken för stroke vid manipulationsbehandling till den totala strokeincidensen i en population.

Melin och Söderström anger vidare att studier visat att blodflödet i halsens kärl inte påverkas vid manipulation. Antagligen avses en dansk studie där 20 försökspersoner genomgått ultraljudsundersökning som visar bibehållen perfusion i vertebralisartärerna vid huvudvridning och efter nackmanipulation [5]. Detta är dock långt ifrån liktydigt med att dissektion inte kan uppstå vid nackmanipulation.

Dissektion är ett relativt ovanligt tillstånd där det saknas prospektiva studier om sambandet mellan manipulation och dissektion. I litteraturen finns dock ett flertal fallserier som omfattar hund-ratals patienter [6, 7]. Det finns också två retrospektiva studier med matchade kontroller. Den ena visar att det är fem gånger troligare att en patient med dissektion varit hos en kiropraktor den senaste veckan jämfört med kontrollgruppen [8]. I den andra studien rapporterar Smith och medarbetare ett signifikant samband mellan manipulation och symtomgivande dissektion. 14 procent av patienterna med dissektion hade varit hos kiropraktor under den senaste månaden, jämfört med 3 procent i kontrollgruppen [9]. I vårt material var andelen personer som genomgått nackmanipulation före insjuknandet 14 procent, det vill säga identiskt med denna studie.
Det verkar inte föreligga någon skillnad mellan olika typer av manipulation och risken för dissektion. Det rör sig oftast om sedan tidigare friska, unga individer, varför det i princip är omöjligt för behandlaren att förutse vem som kommer att drabbas [10].

Arteriell halskärlsdissektion kan vara en ovanlig, men allvarlig komplikation till manipulation i halsryggen. Med tanke på att komplikationen i värsta fall har dödlig utgång, förefaller det rimligt att ställa extra höga krav på att behandlingsmetoden är evidensbaserad och att nyttan överväger risken.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.