Behandling av långvarig icke-cancerrelaterad smärta med morfin och dess derivat, under samlingsnamnet opioider, är kontroversiell. Det beror dels på att långtidseffekterna inte är säkert visade, dels på att det handlar om potentiellt vanebildande läkemedel – en effekt som kan vålla lidande för den som drabbas. Befintliga studier har visat på förvånansvärt måttliga effekter jämfört med den väldokumenterade effekt som föreligger vid akut och cancerrelaterad smärta.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har nyligen publicerat en 532 sidor lång, systematisk litteraturöversikt avseende metoder för behandling av långvarig smärta [1]. Rapporten är så omfattande att enbart de mest initierade kommer att kunna tillägna sig och bedöma innehållet i sin helhet. För allmänheten har SBU publicerat en populärutgåva med frågor och svar, som finns tillgänglig bl a på apotek. I den kan man i en enkel tabell se vilka metoder SBU rekommenderar för olika långvariga smärttillstånd.

Långvarig ryggsmärta. Opioider har fått en framskjuten plats och rekommenderas vid bla långvarig ryggsmärta, vilket man hävdar har starkt vetenskapligt stöd. Vid granskning av underlaget i rapportens tabell 7.4.4 gäller enbart tre av åtta studier ryggsmärta. Dessa tre studier har kort uppföljningsstid (3–8 dagar) och jämför ett analgetikum med ett annat, i stället för med ett aktivt, icke-analgetiskt placebo. Svaga opioider kan ha en initial effekt vid ländryggssmärta, men på grund av studiernas korta observationstider ger rapporten knappast underlag för SBUs rekommendation vid långvarig ländryggssmärta.

Smärta från muskler och skelett. För den stora patientgrupp med smärtor från muskler och skelett har den publika tabellen två behandlingsalternativ, starka opioider eller ler- och mineralbad på spa. I tabell 7.4.1 refererar man till tio studier som underlag för rekommendationen om starka opioider, varav sex är korttidsstudier på 1–4 veckor och som därmed har föga relevans för långtidsbehandling. Av de övriga fyra har en studie högt bevisvärde [2]. Om man detaljgranskar denna, som man gjort i det underlag som ligger till grund för Läkemedelsverkets rekommendationer för användning av opioider vid långvarig smärta [3], finner man att effekten är liten under de utvärderade sex veckorna och att det finns hållpunkter för avtagande effekt under denna tidsperiod.

Har morfin effekt vid långvarig smärta? Studierna i SBU-rapporten har genomgående alltför korta uppföljningstider eller diskutabel design för att ge säkra svar. Med tanke på att det handlar om vanebildande läkemedel med tendens till toleransutveckling bör kraven på evidens för långtidsbehandling vara högt ställda och baserade på väl genomförda långtidsstudier.
En nyligen publicerad och i sitt slag unik populationsstudie från Danmark fann att opioider vid långvarig smärta inte uppfyllde något av huvudmålen smärtlindring, förbättrad livskvalitet eller förbättrad funktion. Opioidbruk var däremot associerat med dålig självskattad hälsa, arbetslöshet, ökat vårdbehov och sämre livskvalitet [4]. I en anslutande ledare sammanfattas att det finns patienter vilkas liv förbättras och till och med förändras av opioidmedicinering och att ingen vill återgå till att undanhålla patienter med långvarig smärta sådan behandling. Det finns dock ökande vetenskaplig evidens som talar för att inte alla patienter drar fördel av behandlingen och att en försiktig, strukturerad och selektiv behandlingsstrategi är bästa sättet att dra nytta av opioidterapins fördelar för dem som har nytta av den [5].
Denna slutsats stämmer väl överens med Läkemedelsverkets rekommendationer, som bör studeras av alla som överväger långtidsbehandling med opioider vid icke-cancerrelaterad smärta [6]. I rekommendationerna från år 2002 föreslås liberal opioidterapi endast vid svåra nociceptiva tillstånd, såsom ischemisk smärta, bensårssmärta, osteoporos med fraktursmärta och svår reumatoid artrit. Av SBU-rapporten framgår att opioider nu också kan provas vid viss neuropatisk smärta, även om långtidseffekten och säkerhetsaspekterna enligt en aktuell Cochrane-översikt inte är fastställda [7], och vid artros.

Problem vid morfinbehandling. Samtliga studier påvisar biverkningar och stort bortfall vid opioidmedicinering vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Studiernas utformning gör att problemen med toleransutveckling och läkemedelsberoende av allt att döma är underskattade i SBU-rapporten. Överförskrivning av opioider är återkommande ansvarsärenden i HSAN, ofta med utdömd disciplinpåföljd [8]. Ett vanligt scenario är att patienten, som en följd av otillräcklig smärtlindring, forcerat fram successivt ökande doser och därigenom utvecklat tolerans med risk för abstinens samt ett eventuellt läkemedelsberoende. Därigenom har patienten kommit att hamna utom normal kontroll, en bister erfarenhet som många kollegor gjort. Tyvärr saknas i stora stycken resurser och kunskap att lösa denna speciella problematik, vilket gör att den enskilde läkaren alltför ofta lämnas ensam med problemet.

Morfin eller smärtrehabilitering? SBUs rapport visar i själva verket stark evidens för multimodal smärtrehabilitering med en kognitiv beteendeterapeutisk inriktning vid långvarig smärta, ett faktum som tenderar att försvinna i rekommendationerna till allmänheten. Dessa slutsatser borde betonas med tanke på de betydande insatser som behöver göras för att bygga upp en långsiktigt fungerande smärtrehabilitering i vårt land. I stället kan rekommendationerna komma att bidra till en ökad medikalisering av långvariga smärttillstånd.

Ger evidensbaserad vård bättre patienttillfredsställelse? I en studie i BMJ har man undersökt relationen mellan evidensbaserad vård och patientskattad vårdkvalitet [9]. Resultatet visar att det inte föreligger något samband mellan dessa två parametrar. Evidensbaserad medicin skall vara en ledstjärna vid all behandling, men med vetskap om den bräckliga grund som ett sådant underlag ibland vilar på [10] måste denna kunskap kombineras med beprövad erfarenhet och med ett patientperspektiv med ökad delaktighet och känsla av sammanhang som mål. I en sådan symbios kan läkekonsten fortsätta att utvecklas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har haft uppdrag för Socialstyrelsen och för Läkemedelsverket samt för olika läkemedelsföretag i form av arvoderade föreläsningar och faktagranskning av läkemedelsinformation.