Värdet av DT vid handläggning av hjärnskakning har varit föremål för diskussion sedan början av 1990-talet. Ett flertal studier förespråkar DT och hemgång som alternativ till den sedan decennier förhärskande metoden att observera patienter, och ifall symtom uppkommer, snabbt agera.
SBUs första rapport i ämnet från år 2000 konstaterade emellertid att det inte fanns tillräckligt vetenskapligt underlag för att hävda att DT och hemgång är lika säkert som observation. Det kunde dock redan vid denna tidpunkt konstateras att man på många sjukhus gått över till DT och hemgång eller att man, för säkerhets skull, genomförde såväl observation som DT.
Efter OCTOPUS-studien, en kontrollerad randomiserad multicenterstudie, och andra nypublicerade studier har en uppdatering av den tidigare SBU-rapporten genomförts.
Rapporten konstaterar att det nu finns starkt vetenskapligt stöd för att DT och hemgång är minst lika bra som observation och att kostnaden dessutom är lägre. För att, så långt det med dagens faktaunderlag är möjligt, belysa risk–nytta-balansen med att införa DT och hemgång inkluderades i rapporten en värdering av strålningsrisken kopplad till DT av skallen.
Konklusionen blev att det idag saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för att exakt ange hur stor strålningsrisken är. Dock görs i rapporten en risk–nytta-analys utifrån risken att missa en blödning i förhållande till risken att tillföra patienten en biverkan på grund av strålning. Denna risk–nytta-analys baserar sig dels på epidemiologiskt material om risken att missa en blödning, dels på extrapolering av data från Hiroshima-katastrofen tillsammans med data från studier av joniserande strålning som gjorts i andra sammanhang.
SBUs slutsats blir att nyttan överväger riskerna i första hand för vuxna patienter och större barn, men att även barn ner till 18 månaders ålder – så länge indikationerna är strikta – kan handläggas enligt DT-rutinen. Med kännedom om riskerna kopplade till barnmisshandel ter det sig ytterligare angeläget att vidga dagens inställning till DT-undersökning även för mindre barn med hjärnskakning.
Vi är helt eniga med författarna om att mängden joniserande strålning till såväl barn som vuxna måste minimeras. Detta görs dels genom korrekt inställning av DT-utrustningen, dels genom noggrann klinisk undersökning och anamnes, så att diagnosen hjärnskakning enbart används i de fall där verklig medvetslöshet och/eller amnesi förelegat. Det får inte ske en glidning till att, för säkerhets skull, göra DT vid mindre allvarliga former av trauma mot skallen!
Vi är också eniga om att komplikationsfrekvensen vid hjärnskakning är låg. Samtidigt är många av oss obehagligt medvetna om att symtomen på intrakraniell blödning och inklämning kan dyka upp snabbt, och att neurokirurgisk handläggning då inte får fördröjas.
Även om evidensgrundande studier av observation som handläggningsmetod nästan helt saknas är det ett välbekant faktum att kvaliteten och säkerheten vid observation är mycket varierande. Å andra sidan finns det studier som visar att ju tidigare en patient med intrakraniell blödning identifieras och behandlas, desto bättre är prognosen.
Slutligen vill vi understryka att även om SBUs rapporter och dess slutsatser har en normerande inverkan i vårdpraxis så är det, bla med beaktande av evidensgraden för respektive slutsats, professionens uppgift att fastställa vilka riktlinjer som ska gälla i den kliniska vardagen. I takt med att ny kunskap tillkommer och värderas kommer dessa riktlinjer att successivt omformas.
Ett önskvärt steg i denna riktning vore förstås att, som Pålsson mfl nämner, hitta kliniska kriterier som med tillräckligt hög säkerhet kan identifiera vilka fall vi direkt kan skicka hem från akuten utan vare sig DT eller observation. Ett flertal studier har gjorts och pågår inom detta område, och det kan i framtiden finnas skäl att föreslå SBU att återkomma i denna fråga.
