SBU-rapport nr 180 »Hjärnskakning. Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång? En systematisk litteraturöversikt. Uppdatering av SBU-rapport nr 153« finns nu tillgänglig. Rapporten, som sammanställts av en projektgrupp, har godkänts av SBUs råd och styrelse.
Basen för rapporten är en utförligt beskriven litteraturgenomgång. Denna har resulterat i åtta slutsatser samt ett antal önskemål. Rapporten är föredömligt lättläst och ger en tydlig och klar bild av aktuellt kunskapsläge.
Vi har dock tidigare uttryckt farhågor om de slutsatser och önskemål som SBUs styrelse och råd för fram beträffande användning av datortomografi (DT), se Läkartidningen 4/2007 (sidan 194). Vi är fortsatt högst tveksamma till de konsekvenser som rapporten kan ge upphov till.

Slutsats 1. »För patienter sex år och äldre med hjärnskakning är DT och tidig hemgång kliniskt likvärdigt med övervakning på sjukhus (Evidensstyrka 2). För barn under sex år saknas studier som direkt jämför sjukhusövervakning med DT och hemgång.«
Vår kommentar: Det finns då uppenbarligen inga medicinska vinster att hämta genom att undersöka alla patienter över 6 år med hjärnskakning med DT jämfört med att observera på sjukhus. Omvänt finns uppenbarligen inga risker med att observera jämfört med DT och tidig hemgång.

Slutsats 2. »Risken är liten att patienter med hjärnskakning och normala fynd på DT utvecklar ett allvarligt följdtillstånd inom några dygn (Evidensstyrka 1).«
Vår kommentar: Det är bra att detta är klarlagt, men det innebär inte i sig att man skall välja DT-undersökning(ar) när ett lika säkert alternativ finns.

Slutsats 3. »Kostnaderna för akut omhändertagande av patienter med hjärnskakning är cirka 30 procent lägre med DT-strategin än med sjukhusövervakning (Evidensstyrka 1).«
Vår kommentar: SBU anger att 40 miljoner kronor varje år och vårdresurser motsvarande denna summa skulle kunna frigöras och användas för andra vårdinsatser. Denna summa utgör 0,2 promille av de över 200 miljarder kronor som sjukvården kostar varje år i Sverige. Anser SBU det vara angeläget att »spara« dessa pengar när det finns ett medicinskt likvärdigt alternativ som inte innebär strålning?

Slutsats 4. »Patienttillfredsställelsen är mycket hög och lika med båda vårdformerna (Evidensstyrka 1).«
Vår kommentar: Det finns därmed vad vi förstår inte heller på detta område några vinster att hämta genom att införa DT och hemgång som rutinmetod.

Slutsats 5. »Övervakning på sjukhus är idag den dominerande vårdformen vid hjärnskakning i Sverige.«
Vår kommentar: Vi anser det utmärkt om det kunde förbli den helt dominerande vårdformen för barn och växande människor.

Slutsats 6. »En DT-undersökning av skallen ger i medelvärde en stråldos på 15–30 mGy (milligray) hos barn under 2 år, 30–60 mGy hos barn mellan 2 och 15 år och 50–70 mGy hos vuxna. Genom optimering av utrustning och genomförande kan doserna på många sjukhus ytterligare reduceras. Det saknas idag stråldosrekommendationer för DT-undersökning av skallen hos barn.«
Vår kommentar: Ett ännu effektivare sätt att reducera stråldoserna är att helt låta bli DT-undersökningar av skallen när det finns ett lika säkert alternativ.

Slutsats 7. »Det saknas studier som direkt undersöker strålningsriskerna av DT vid hjärnskakning, men med korrekta indikationer och optimerade stråldoser är riskerna för vuxna och barn över 18 månaders ålder mycket små. För barn som inte har uppnått 18 månaders ålder måste en liten risk för framtida men noggrant vägas mot vinsten med DT i akutskedet i varje enskilt fall.«
Vår kommentar: SBU-rapporten säger att det saknas studier som undersöker strålningsriskerna. Hur kan då SBU hävda att risken är mycket liten? Vet SBU något vi andra inte vet?

Slutsats 8. »Vid genomgång av Socialstyrelsens riskdatabas och Patientförsäkringens skadedatabas för åren 1997–
2005 påträffades 32 fall med koppling till initial handläggning av patienter med hjärnskakning. Inte i något fall hade patienten genomgått tidig DT.«
Vår kommentar: Vad menar SBU? Hade tidig DT förhindrat detta? I rapporten (tabell 2.2.1, sidorna 32–33) redovisas 13 patienter från åren 2000 till och med 2005. Ingen av dessa är under 20 år gammal, 10 av 13 hade någon riskfaktor för intrakraniella komplikationer (berusning, antikoagulantiabehandling eller demens). Anser SBU det vara korrekt att extrapolera resultat från dessa 13 vuxna patienter på friska, nyktra och icke-medicinerande barn?

SBUs ansats att granska det vetenskapliga underlaget för diagnostik och behandling av barn och vuxna med hjärnskakning är angelägen. Vi är helt överens med SBU om att patienter, oavsett ålder, där det efter anamnesupptagande och klinisk undersökning finns en medicinsk indikation för DT av skallen (tex moderat eller allvarlig skallskada, ej bedömbar berusning, antikoagulationsbehandling, annan koagulationsrubbning eller avvikande neurologi vid undersökning) skall undersökas med DT.
Vi är däremot helt oense med SBU om att det är önskvärt med »övergång från sjukhusövervakning till DT-strategi för omhändertagande av hjärnskakning«. Vad menar SBU? Vem önskar dessa förändringar? På vilka grunder? Om SBUs önskemål slår igenom kommer årligen över 13000 patienter att i onödan undersökas med DT av hjärnan! De flesta av dessa undersökningar kommer att göras på friska barn och vuxna, där det finns ett lika säkert alternativ som inte innebär någon strålning alls. Den enda uppenbara »vinsten« skulle vara en högst marginell ekonomisk besparing.

Det är notabelt att den genomsnittliga stråldosen vid en optimalt genomförd DT av hjärnan hos en svensk 2–15-åring utgör hälften av den dos som visat påverkan på den kognitiva funktionen om dosen gavs innan 18 månaders ålder, enligt exempel i rapporten. Hur stor dosen i verkligheten är, är enligt SBU-rapporten osäkert, eftersom spridningen i stråldos är stor mellan olika kliniker.
Det är sannolikt skillnad på effekterna av strålning som ges i syfte att behandla hemangiom, vilket refereras i rapporten, och effekterna av DT av hjärnan, men de absorberade doserna torde inte skilja sig påtagligt. Det kan betyda att om en 2-åring undersöks med DT av skallen, och denna undersökning av något skäl måste göras om inom kort, är säkerhetsmarginalen förbrukad.
En relativt vanlig anledning till att göra om undersökningen är rörelseartefakter på grund av att patienten, oftast barn, inte ligger stilla vid undersökningen. Problemen och riskerna med sedering/ sövning av vakna barn med misstänkt hjärnskada är speciellt värda att diskutera i det här sammanhanget. SBU-rapporten ägnar sju rader åt detta.

Det är angeläget att SBU medverkar till att utvärdera metoder för diagnostik och behandling av lättare skallskador, då praxis saknas eller varierar mellan sjukhus. Föreliggande rapport inskränker sig dock till att undersöka fördelar och nackdelar med två olika handläggningssätt av patienter med hjärnskakning bedömt enligt den svenska definitionen. I dessa fall korreleras kortvarig neurondysfunktion (medvetslöshet) ensidigt med ökad risk för progressiva skador i omgivande stödjevävnad (hinnor och skelett), men rapporten kommer att få betydelse för hela gruppen lättare skallskador.
Vi anser att det vetenskapliga underlaget i rapporten är för svagt för att utgöra evidensbaserade slutsatser och därmed inte ger korrekt underlag för de önskemål som SBU för fram. I egenskap av statlig myndighet har SBU mycket stor betydelse för praxis inom sjukvården. Spridningen av 230000 upptryckta informationsblad, där man rekommenderar att hjärnskakning skall handläggas med DT i stället för med klinisk observation, gör oss oroliga.
Vi har i stället sex önskemål:
SBU bör medverka till

1. att ta fram rekommendationer i den kliniska handläggningen inte bara för patienter med hjärnskakning utan med alla slags lättare skalltrauma
2. att ta fram stråldosrekommendationer för DT-undersökning av skallen hos barn
3. att DT-undersökningar av skallen hos barn reellt kvalitetssäkras på de enskilda röntgenavdelningarna
4. att den ackumulerade strålningsdosen för enskilda patienter registreras, eller hanteras så att den enskilde klinikern kan bedöma riskerna med ytterligare röntgenundersökningar
5. att utvärdera i vilken omfattning fördjupad omsorg i traumaanamnes och standardiserad klinisk handläggning kan förbättra handläggningen av patienter med lättare skallskada utan att onödig strålning behöver användas
6. att utvärdera om användning av skallskademarkörer i blodet kan vara användbart för att urskilja riskpatienter bland patienterna med hjärnskakning.

En sådan rapport skulle medföra att de barn och vuxna som verkligen behöver DT-undersökas får detta genomfört med minsta möjliga risker och att årligen 13000 onödiga DT-undersökningar av skallen inte behöver göras!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Barn är påhittiga och oförutsägbara och drabbas oftare av hjärnskakning, då deras riskmedvetande inte är utvecklat. Bilden hittades i en digitalkamera av en ovetande förälder.Foto: Johan Gelberg