I rapporten »Hjärnskakning. Övervakning på sjukhus eller datortomografi och hemgång?« [1] pläderar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) för akut datortomografi (DT) av skalle och hjärna hos patienter med hjärnskakning (commotio cerebri). Om undersökningen visar normala fynd rekommenderar man att patienten skickas hem omgående. Hittillsvarande praxis har inneburit övervakning på sjukhus under cirka ett dygn, med DT om indikation har förelegat. Vetenskapliga data av evidensstyrka 2 sägs föreligga för att metoderna är likvärdiga för patienter från 6 års ålder. Kostnaderna för DT-regimen uppges vara cirka 30 procent lägre, vilket i Sverige innebär en besparingspotential på cirka 40 miljoner kronor årligen.
SBUs rapporter har en normerande karaktär för den praktiska sjukvården. I rapporten anges också som »önskvärda förändringar i sjukvården och uppföljning« en »övergång från sjukhusövervakning till DT-strategi för omhändertagande av hjärnskakning«. Vi menar att SBU-rapporten inte innehåller tillräckligt vetenskapligt underlag för en sådan rekommendation.

Commotio cerebri innebär kortvarig medvetslöshet och /eller amnesi, men därefter fullt medvetande utan neurologiska bortfall. Den observationsregim som hittills tillämpats syftar till att identifiera det fåtal patienter inom gruppen, som visar sig ha en allvarligare skallskada, i första hand blödning. Avgörande för valet av handläggningsstrategi är således hur frekventa respektive svåra dessa komplikationer är.
SBU-rapporten har retrospektivt identifierat 13 commotiopatienter utan akut DT med försenad diagnostik av hjärnblödningar från Socialstyrelsens riskdatabas för åren 1999–2004. Under perioden registrerades cirka 85000 vårdtillfällen med huvuddiagnosen commotio cerebri, det vill säga en komplikationsfrekvens på cirka 0,02 procent. 11 av de 13 fallen visar sig inte vara handlagda lege artis; 7 var berusade, 1 dement, 2 behandlades med antikoagulantia och 1 var kraftigt åldrad. Detta är välkända riskfaktorer för komplikationer vid hjärnskakning, som utgör indikationer för DT-skalle.
De synnerligen låga komplikationsfrekvenserna bekräftas prospektivt i den av SBU initierade OCTOPUS-studien, där omgående DT-skalle och hemgång jämfördes med observationsregimen [2]. I de båda grupperna (ingen incidensskillnad mellan grupperna) med totalt 2602 patienter fann man bara 4 fall som krävde neurokirurgisk intervention, det vill säga en frekvens på cirka 0,2 procent. Samtliga 4 fall var kroniska subduralhematom, det vill säga icke-akuta tillstånd.

Enligt SBU är således terapikrävande komplikationer till hjärnskakning extremt sällsynta och inte akuta, det vill säga bara promillen av de akuta DT-skalleundersökningarna kommer att ändra den akuta handläggningen. Teoretiskt skulle dock andra fynd,
till exempel mindre kontusioner, kunna medföra uppföljning för att till exempel minska riskerna för ett postkommotionellt syndrom. Frekvensen av dylika fynd är svårvärderad. I OCTOPUS-studien sågs patologiska förändringar relaterade till hjärnskakningen hos 3 procent av patienterna vid akut DT-skalle [2]. I den samlade litteraturgenomgången uppger SBU-rapporten incidenssiffror mellan 0 och 34 procent. Detta indikerar att studierna inte är jämförbara; en del inkluderar inte heller rätt målgrupp patienter – tre studier uppger enbart 40, 90 respektive 89 procents frekvens av patienter med medvetslöshet/amnesi, vilket ju är definitionen av commotio cerebri [3-5].
SBU-rapporten konstaterar att det saknas studier som specifikt belyser risken för strålningsorsakad skada efter DT-undersökning av skallen. Avsaknad av specifika bevis för en riskökning är dock inte detsamma som bevis för avsaknad av riskökning! Vi kan utnyttja retrospektiva epidemiologiska data beträffande strålningseffekter på människor. SBU konkluderar trots detta med »mycket liten risk för vuxna och barn över 18 månaders ålder« [1]! Detta är direkt ovetenskapligt, i synnerhet som rapportens slutsatser står och faller med att DT-regimen inte ger en ökad risk för strålningsbiverkningar.
Rapporten återger uppgifter från Statens strålskyddsinstitut (SSI) om att doserna i det undersökta området vid DT-skalle på vuxna varierade mellan 20 och 120 mGy, med ett medelvärde på 60 mGy. För barn rapporterades doser på 15–30 mGy för 0–2-åringar och 30–60 mGy för äldre barn, under förutsättning att undersökningstekniken är optimerad. I ett tidigare svenskt arbete uppskattades doserna vid DT-skalle hos barn till 60–90 mGy, med högst värde för de yngsta [6]. En EU-rekommendation anger en diagnostisk referensnivå på 60 mGy [7].

Vid DT-skalle är de strålningsinducerade biverkningarna huvudsakligen ökad risk för hjärntumörer, sänkta kognitiva funktioner och linsgrumling. Risken för att en strålningsinducerad tumörsjukdom drabbar individen någon gång senare i livet är relativt sett större för barn än för vuxna och ökar med minskande ålder. En amerikansk sammanställning visar att livstidsrisken för dödlig hjärntumör hos en ettåring efter en DT-skalle är 0,07 procent, det vill säga cirka 1 per 1500 DT-undersökningar [8]. För en 6–7-åring uppskattas risken till hälften av detta värde eller cirka 1 per 3000 DT-undersökningar. Till detta kommer ett oklart antal som drabbas av botbara hjärntumörer. Denna riskökning är av största relevans med tanke på att drygt 7000 barn årligen i Sverige läggs in för commotioobservation [9].
Försämring av kognitiva funktioner efter strålning mot hjärnan i barnaåren har belysts i en svensk studie, där 3094 pojkar vid upp till 18 månaders ålder fick skalpdoser på i medeltal 147 mGy mot kutana hemangiom [10]. Ett signifikant dos–responssamband sågs, med sjunkande kognitiva funktioner vid högre stråldoser, bland annat uttryckt som att andelen gymnasiestuderande sjönk med 50 procent i gruppen som fått mer än 100 mGy jämfört med dem som erhållit 1–20 mGy.

Om ögat kommer in i strålfältet kan man få linsdoser på 100 mGy och mer. Man har observerat mikroskopiska förändringar i ögonlinsen efter doser ner till 500 mGy, och misstankar har väckts om att detta kan inträffa ända ner till 250 mGy, vilket skulle kunna erhållas efter ett fåtal upprepade skallundersökningar med DT.
Syftet med strålskydd är ju att hålla den totala stråldosen så låg som möjligt samt att röntgenundersökningen ska vara indicerad och till klar fördel för individen vid en risk–nytto-analys. Grundläggande är också försiktighetsprincipen, det vill säga att avstå från en metod när data är osäkra eller alltför få, såvida inte risktagandet starkt överväger nackdelarna. SBU-rapporten har alldeles för lättvindigt beaktat dessa aspekter, när man argumenterar för upp emot 15000 nya DT-undersökningar av hjärnan årligen i Sverige!
Eftersom SBU-rapporten inte påvisade någon skillnad beträffande medicinskt utfall och säkerhet, betonas de ekonomiska fördelarna med DT-regimen, vilket förvånar oss. 40 miljoners potentiell årlig besparing för Sveriges cirka 50 akutsjukhus innebär ytterst marginella cirka 0,8 miljoner per sjukhus. Svårigheterna med att göra hälsoekonomiska kalkyler medför också att summan är mycket ungefärlig [11].

En fullständig hälsoekonomisk kalkyl bör ju också ta med »kostnaderna« för eventuella biverkningar, till exempel strålningsinducerade sådana. I andra sammanhang (tex kärnenergiområdet) är man beredd att satsa 0,5–1 miljon kronor, vilket motsvarar 10–20 miljoner kronor per räddat liv för att undvika en kollektivdos av 1 manSv. För barn bör insatsen vara minst 2–3 gånger så hög på grund av den högre risken, det vill säga 1–3 miljoner kronor per manSv. En lokal dos till hjärnan och benmärgen i kraniet på 45 mGy (optimerat), ger en »effektiv dos« på cirka 1,4 mSv. Att avstå från DT-undersökningar av 7000 barn minskar kollektivdosen med 10 manSv, vilket hälsoekonomiskt skulle kunna värderas till 10–30 miljoner kronor. Till detta kommer vuxengruppens kanske 8000 patienter per år. Räknat på 65 mGy till hjärna och benmärg i kraniet blir den effektiva dosen här cirka 2 mSv och kollektivdosen 16 manSv, vilket kan värderas till 8–16 miljoner kronor. DT-regimens 40 miljoner lägre kostnader äts således »hälsoekonomiskt« upp av de ökade strålriskerna.

SBU-rapporten om handläggningen av patienter med hjärnskakning har tillfört systematisk kunskap, men besvarar inte de för praktisk sjukvård väsentliga frågorna. En central fråga är om kliniska kriterier kan användas för att selektera patienter med högre risk för hjärnskador och därmed indikation för DT. Vi ser tre nivåer: Vilka patienter behöver genomgå datortomografi? Vilka bör observeras inneliggande? Vilka kan skickas hem direkt? SBU-rapporten har dock »inte fokuserat på detta«! Man refererar kortfattat 4 studier avseende vuxna, som identifierar 5–7 riskfaktorer med god diskriminerande förmåga [5, 12, 13, 14]. En korrekt värdering av tillgänglig litteratur inom området är synnerligen angelägen. En väsentlig studie – kanske ånyo initierad av SBU? – vore huruvida patienter som saknar dylika riskkriterier kan sändas hem omgående och kanske följas upp per telefon efter till exempel 6–8 timmar?
Vår slutsats av SBU-rapporten är att det inte finns någon anledning att göra rutinmässig DT-skalle vid commotio cerebri! Fortsätt enligt gällande rekommendationer, det vill säga gör fullständigt status, och om inget tyder på ökad risk för intrakraniell skada, observera patienten inneliggande med regelbunden kontroll av medvetandegrad, pupillstorlek, puls och blodtryck.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.