Vaginal hysterektomi har vid en litteraturgenomgång visat sig ha fördelar jämfört med laparoskopisk hysterektomi, och i än högre grad jämfört med abdominell hysterektomi [1]. Trots detta väljer majoriteten av gynekologer att ta bort livmodern via ett buksnitt. Vid annan gynekologisk kirurgi har vi med nya, mindre invasiva behandlingar lyckats förbättra omhändertagandet dramatiskt. Ovarialresistenser, framfall och inkontinens är exempel på stora sjukdomsgrupper inom gynekologin som handläggs helt annorlunda idag än endast 10–15 år tillbaka i tiden. Dessa nya behandlingar innebär inte bara en kvalitetshöjning för patienten utan också besparingar för samhället. I linje med detta borde tiden vara mogen för att öka andelen vaginala såväl som laparoskopiska hysterektomier på bekostnad av de abdominella ingreppen. De största hindren för ett trendbrott är traditionens makt, bristande träning och missuppfattningar om vilka patienter som lämpar sig för vaginal hysterektomi.

Den abdominella hysterektomin anses vara den tekniskt lättaste att lära sig, följt av den vaginala hysterektomin. Längst träning kräver laparoskopiska ingrepp. Gynekologer under utbildning lär sig tidigt att utföra kejsarsnitt. Födelsetalen går upp, och i både relativa och absoluta tal ökar andelen kejsarsnitt kraftigt. Oavsett vad man tycker om att snart var femte kvinna förlöses abdominellt blir konsekvensen att den kirurgiska träningen på bukingrepp ökar. Samtidigt sjunker antalet hyster-ektomier i stora delar av västvärlden [2- 4], framför allt tack vare nya metoder att behandla blödningsrubbningar. I delar av USA och Australien har var tredje kvinna under sin livstid genomgått hysterektomi [2, 3]. I Skandinavien har vi dock ännu inte sett samma tydliga trend [5].
Antalet ST-läkare ökar, och inom gynekologin erbjuds färre operationer per läkare liksom inom andra kirurgiska specialiteter. Detta är ett stort problem redan inom rutinkirurgin, och problemet accentueras när det gäller ingrepp med längre inlärningskurva, t ex vaginal hysterektomi. Att utbilda i vaginal teknik ställer högre krav på handledaren än i att utbilda i abdominell teknik; det är
t ex inte lika enkelt att korrigera en felaktig suturligatur med påföljande blödning. De som ska utbilda de yngre är dessutom själva upplärda i en skola där praktiskt taget alla hysterektomier utfördes abdominellt.

Det finns faktorer som talar för att man även idag ibland bör välja abdominell hysterektomi. Det finns olika skolor när det gäller livmoderhalsens vara eller inte vara, och önskar patienten i samråd med operatören att man bara tar bort livmoderkroppen ska ett abdominellt ingrepp utföras. Vid en normalstor och mobil livmoder kan man åstadkomma samma sak vid en vaginal operation, men det fungerar inte vid förstorad livmoder.
Att exstirpera ovarierna en passant vid hysterektomi har blivit mer ovanligt. I majoriteten av fallen är det inga problem att utföra detta vaginalt [6], och om det inte fungerar kan man efter att man slutit vagina utföra denna del laparoskopiskt. Som en följd av att det blir mer ovanligt att exstirpera ovarierna vid samtidig hysterektomi, kan träningen på detta via vagina komma att bli bristfällig. Vid abdominell kirurgi har man givetvis en helt annan tillgång till ovarierna liksom vid laparoskopisk kirurgi. Om patienten redan har ett ärr nedanför naveln bortfaller den kosmetiska vinsten av att slippa ett bukärr vid vaginal operation. Vid enstaka tillfällen önskar dock patienten ett abdominellt ingrepp för att korrigera ett mycket vanprydande bukärr.

Det är tekniskt lättast att operera bort livmodern via vagina under förutsättning att livmodern är prolaberad och inte förstorad. Vid övriga tillstånd blir ingreppet svårare, men med träning kan man i majoriteten av fall operera vaginalt. Förutom vid gynekologisk malignitet är det egentligen bara vid tre tillstånd som man ska undvika vaginal operation [7]. Det första gäller fall av känd ovarialpatologi som man samtidigt vill åtgärda. Det andra handlar om kvinnor med osedvanligt trång och rigid vagina med portio lokaliserad högt upp i vagina. Denna anatomi finner man vanligen hos 0-para kvinnor, men den kan även förekomma hos kvinnor som fött vaginalt. Det tredje gäller fall där livmodern är mycket breddökad och rörligheten är nedsatt.
Det är dessutom så att det är tidsödande att vaginalt operera bort en livmoder som är kraftigt förstorad, i synnerhet om hela volymen befinner sig anteriort. Uterusstorleken avgör tidsåtgången vid vaginal operation men betyder nästan inget alls vid abdominell dito. Därav följer att det är dumdristigt att ge sig på en vaginal hysterektomi vid kraftigt förstorad uterus, även om det är tekniskt möjligt. Om livmodern i storlek når halvvägs mellan symfys och navel motsvarar det cirka 16 veckors graviditet, och upp till den storleken blir operationstiden rimlig (60 minuter) även vid vaginal hysterektomi.

Som vid all medicinsk behandling bör valet av operationsmetod göras i samråd mellan operatör och patient. Det är sannolikt att patienter som står inför en hysterektomi i högre grad än tidigare kommer att efterfråga en operationsmetod som innebär kort vårdtid och snabb återgång till normal aktivitet. Om tradition och träning är de största hindren för en ökad användning av vaginal hysterektomi på bekostnad av den abdominella måste vi kunna diskutera detta. Professionen har accepterat en subspecialisering när det gäller annan gynekologisk kirurgi än just hysterektomier. Vid kliniker av viss storlek finns laparoskopister, hysteroskopister, tumörkir-urger och urogynekologer. Det finns alltså redan en acceptans för att stora volymer ger större färdigheter [8].

När det gäller hysterektomier finns det en uppfattning att alla ska och bör utföra ingreppet även om det skulle innebära att operatörer utför bara en handfull ingrepp per år. Det finns ett par orsaker till att det blivit på detta vis. Till skillnad från all annan gynekologisk kirurgi, där en betydelsefull utveckling skett, görs den abdominella hysterektomin på samma sätt idag som för 100 år sedan. Det betyder att man kan vara borta från kliniken långa tider på grund av administration, forskning etc, och ändå anse sig kunna utföra en och annan abdominell hysterektomi.
En bidragande orsak till att alla på en klinik förväntades kunna utföra en hysterektomi var att operationen var det i särklass vanligaste större ingreppet och att alla kirurgiskt verksamma behövde bidra med kompetens.
Idag är situationen annorlunda med fler opererande gynekologer vid klinikerna.

Ett sätt att öka andelen vaginala hyster-ektomier kan vara att hysterektomierna läggs på färre händer och att man internt inom en klinik respekterar att kontinuerlig träning ger specialkompetens precis som för tumörkirurgi, laparoskopisk kirurgi och urogynekologi. Vaginal hysterektomi kräver en helt annan träning, och i viss mån mod, än den abdominella operationen. Med ökande grad av träning kommer också modet, och man kommer att finna att det man betraktat som relativa kontraindikationer inte gäller. Vid oöverstigliga problem finns ju dessutom alltid möjligheten att fortsätta med ingreppet »uppifrån«.
Auskultation med aktivt deltagande vid kliniker som är specialiserade på vaginal kirurgi ska uppmuntras. I bl a Österrike har vaginal hysterektomi sedan årtionden varit förstahandsvalet [9]. En rimlig målsättning kan vara att hälften av hysterektomierna ska utföras vaginalt. Bostadsorten däremot ska inte vara avgörande för om patienten får en optimal eller en suboptimal hysterektomi.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.