Tre distriktsläkare går i artikeln »Försök inte att göra oss till några skumma kapitalister« [1] till frontalangrepp mot min tidigare artikel i Läkartidningen »Har pengarna blivit viktigare än etiken?« [2].
Jag vill först säga att det är bra att tystnaden äntligen bryts i dessa för sjukvården så väsentliga frågor.

De tre distriktsläkarna säger att jag påstår att de som arbetar privat skulle ha sämre etik än andra, vilket skulle innebära att »privat drivna vårdcentraler idag i Sverige skulle vara behäftade med sämre moral och etik«. Jag har inte påstått något sådant, ej heller har jag försökt göra privat verksamma distriktsläkare till några skumma kapitalister.
Min huvudavsikt med artikeln var att påpeka att när en läkare som är vårdgivare för en enskild patient samtidigt är aktieägare i det privata bolag som bedriver vården kommer de ekonomiska vinsterna och etiken i konflikt med varandra.
I ett privat bolag är den ekonomiska vinsten central och är du aktieägare påverkas din egen ekonomi av hur det går för bolaget. Är du både aktieägare och läkare/vårdgivare i samma bolag kan du därför påverkas, ibland kanske omedvetet, att handlägga dina patienter så att den ekonomiska vinsten i aktiebolaget och därmed din egen ekonomi i första hand gynnas. De etiska riktlinjerna kan då riskeras att komma i kläm.
Jag antydde genom två exempel hur detta skulle vara möjligt. Därmed har jag inte sagt att den privata distriktsläkaren i handläggningen av enskilda patienter vanligtvis handlar i strid med läkaretiken. Det jag vill framhäva är att riskerna för att en eller annan kollega lockas att bete sig på ett oetiskt sätt ökar.

Jag angav också att riskerna är störst på enheter där utsatta grupper med sammansatta vårdbehov av både social och medicinsk natur handläggs, exempelvis inom primärvård och beroendevård.
Primärvården har i sitt åtagande en stor komplexitet med befolkningsansvar för ett visst område och med ansvar för samhällsinriktade förebyggande insatser. Att översätta dessa insatser i ekonomiska termer är svårt, då det inte alltid på förhand går att precisera exempelvis tidsåtgång och ersättningsnormer. Risken kan bli att förebyggande insatser nedprioriteras i en privat driven primärvård.

Jag redovisade i min artikel de flermiljonvinster, förutom lönen, som några läkare inom den privata primärvården och den privata beroendevården inom Stockholms läns landsting kunnat stoppa i egna fickor under senare år. Jag tycker att dessa flermiljonvinster är orimliga, inte minst med tanke på att de härrör från våra gemensamma skattemedel. Jag frågar mig själv hur detta kan vara tillåtet.
Nu skriver de tre distriktsläkarna att »Dessutom kan man variera lönen och sänka densamma, vilket också kan ge ökad vinst« [1]. Förvisso sant, men de nämner inte att skälet till detta kan vara att minska skatten, då skatten på vinsten endast är 30 procent.

Visst är jag medveten om att många anställda inom landstinget är trötta på landstingets storskalighet och ibland långsamma och kostsamma administration. Jag tycker att det är bra att man inom privatvården försöker effektivisera det administrativa arbetet så att personalen i stället koncentrerar sig på själva patientverksamheten.
De tre distriktsläkarna anger att vi alla har »erfarenhet av hopplöst ineffektivt driven landstingssjukvård«. Som exempel nämns vårdgivare som träffar 2–3 patienter per dag. Detta låter onekligen som mycket få besök, men utan angivande av varifrån siffran är tagen vill jag inte kommentera den.
Däremot anser jag inte att produktiviteten i form av till exempel antal patientbesök mäter effektiviteten. Effektiviteten är slutresultatet av insatta åtgärder – ett mått som är betydligt svårare att fånga, speciellt hos patienter med många sammansatta vårdbehov. Hög produktivitet i form av många besök är alltså inte liktydigt med hög effektivitet.

Jag är övertygad om att det finns många exempel på bra vård både inom den offentliga och den privata sektorn. Jag anser emellertid av skäl som jag angivit i min tidigare artikel [2], och som jag delvis utvecklat närmare här, att det är olämpligt att bedriva privat vård rörande utsatta grupper med sammansatta vårdbehov såsom inom primärvård och beroendevård.
Dessutom bör ekonomiska vinster inom den offentligt finansierade vården alltid återinvesteras i vården och inte hamna i vårdgivarnas egna fickor. Konflikten mellan att samtidigt vara den enskilde patientens vårdgivare och aktieägare i det privata vårdbolag som bedriver vården gör att risken för etiska övertramp påtagligt ökar.

Slutligen skulle jag vilja vädja till våra sjukvårdspolitiker att tills vidare stoppa fortsatta privatiseringar åtminstone inom kliniker och enheter som behandlar utsatta grupper. Innan ställningstagande till ytterligare privatiseringar görs föreslår jag följande:
Gör inom Stockholms län ingående studier och jämför ett par privatiserade vårdcentraler med ett par offentligt drivna. På samma sätt bör den privat drivna beroendevården (Maria Beroendecentrum AB) jämföras med den offentligt drivna beroendevården inom Stockholms läns landsting. I studierna bör analyser göras med hänsyn till de aspekter som tagits upp i denna och i föregående artiklar i ämnet [1,2].


»Vi vill bedriva ett mycket gott primärvårdsarbete med hög kvalitet på mest effektiva sätt, skrev distriktsläkarna Rune Kaalhus, Anders FNilsson och Mikael Stolt i polemik mot Jan Halldin i LT 26–27/2007.