Syftet med att revidera Läkaresällskapets riktlinjer för att avbryta livsuppehållande behandling var bl a att koncentrera dem för att göra dem mer tillgängliga, lättlästa och överblickbara. Innehållsmässigt är det inga stora skillnader mellan de gamla och de nya riktlinjerna, men det finns några punkter som givit upphov till reaktioner och i några fall till missförstånd.
Olycklig rubriksättning i olika tidningsartiklar har varit en anledning. Delegationen har uttalat sig om respekten för en beslutskapabel patients rätt att inte inleda livsuppehållande behandling respektive att avsluta en redan inledd sådan. Att respektera patientens rätt att avsluta livsuppehållande behandling med den förutsedda konsekvensen att patienten avlider, är emellertid inte detsamma som att hjälpa en patient att dö.
Ringskog tar upp frågan om att avbryta livsuppehållande behandling enligt Läkaresällskapets riktlinjer skulle innebära att man accepterar läkarassisterat självmord. Som illustration till att läkarassisterat självmord i Sverige skulle vara straffbart använder Ringskog ett känt rättsfall från 1977. Med detta exempel antyder Ringskog att den som följer Läkaresällskapets nya riktlinjer kommer att bli straffad. Vi menar att de nya riktlinjerna inte innebär att läkarassisterat självmord är accepterat.

Hur kan då avbrytandet av livsuppehållande behandling uppfattas som läkarassisterat självmord? Även i de tidigare riktlinjerna från 1991 fördes en diskussion om den etiska likheten mellan att avstå från att inleda och att avsluta livsuppehållande behandling som inte gagnar patienten. Har man godtagit denna likhet, bör den också tillämpas på beslutskapabla patienters rätt att avstå från livsuppehållande behandling, även i de fall då fortsatt behandling kan gagna patienten. Ett exempel på detta är Jehovas vittnen, som inte önskar inleda en operation som förutsätter blodtransfusion. Att avstå från att tvångsbehandla ett beslutskapabelt Jehovas vittne uppfattas alltså inte som läkarassisterat självmord.
Är då det refererade rättsfallet ett uppenbart fall av läkarassisterat självmord? En förutsättning för ett sådant är ju att läkaren förskriver läkemedel som patienten sedan själv intar med syftet att dö. Villkoren i övrigt är att patienten ska vara beslutskapabel, välinformerad, själv begära åtgärden vid upprepade tillfällen etc. Att skriva ut läkemedel som patienten själv inte förmår att ta, utan som förutsätter aktiv medverkan av annan person, uppfyller sålunda inte kriterierna för läkarassisterat självmord.

Ringskog problematiserar också begreppet »beslutskapabel«. Ordet kan naturligtvis ifrågasättas, och man kan ställa upp mer eller mindre kvalificerande kriterier för när en människa verkligen anses vara beslutskapabel. Det kan, som Ringskog anger, finnas både psykologiska och filosofiska kriterier. Ju högre man lägger ribban, desto färre av oss är det som kan sägas vara beslutskapabla.
Därför måste det tydligt betonas att patienter som önskar hjälp med att avsluta livsuppehållande behandling ska undersökas noga med beaktande av både kognitiva funktioner, psykologiska aspekter och livssituationen.
Vi är medvetna om att det är svårt att hjälpa sådana patienter, och vi anser inte heller att vi föreslagit något lättsinnigt förfarande. I lagens mening råder det inget tvivel om att det är förbjudet att tvångsbehandla människor. Undantagen är mycket noga reglerade.

Självmordsnära patienter är en annan fråga som Ringskog tar upp. Här anger riktlinjerna att man i sådana fall bör avstå från att respektera patientens autonomi och koppla in psykiater. Ringskog undrar hur vi tänkt oss den fortsatta vården efter det att den psykiatriska bedömningen gjorts. Syftet med de allmänna riktlinjerna är att de olika berörda specialiteterna ska kunna formulera specificerade riktlinjer anpassade till den egna verksamheten. De gamla riktlinjerna försökte kommentera några berörda specialiteters problem, men vi har avstått från detta eftersom intensivvårdsläkares, allmänläkares, pediatrikers, psykiatrers, lungläkares, neurologers med fleras verklighet och speciella erfarenheter varierar så mycket. Det vore inte rimligt att i de allmänna riktlinjerna beskriva hur psykiatrer bör värdera patienters önskan att dö, risken för suicid, tillämpligheten av LPT osv.
Diskussionen om en livsuppehållande behandling gagnar eller inte gagnar en patient är inte ny, och vi har härvidlag inte ändrat riktlinjerna från 1991. Vad som är meningslös eller meningsfull behandling är en grannlaga uppgift att försöka precisera, men även här är det viktigt att sådana överväganden sätts in i sitt rätta kliniska sammanhang.

Ringskog frågar sig varför Läkaresällskapet tagit fram nya riktlinjer och anger som förklaring den massmedialt uppmärksammade patient som åkte till Schweiz. Delegationens uppdrag är bland annat att belysa sådana medicinsk-etiska frågor som aktualiseras i samhället – det är inget konstigt med det. Ringskog anser att de nya riktlinjerna innebär att redan inbyggda restriktioner lättas, vilket leder till att äldre, barn, fysiskt och psykiskt funktionshindrade, arbetslösa, hemlösa eller andra som är beroende av samhällets stöd skulle komma att känna sig otrygga. Argumentet om »det sluttande planet« känns igen.
Men skulle verkligen respekten för en enstaka svårt funktionshindrad och svag, men ändå beslutskapabel patients rätt att säga nej till fortsatt livsuppehållande behandling kunna leda till att alla de nämnda grupperna i framtiden skulle känna sig otrygga? Vi tror inte det.
Att man efter adekvat klinisk bedömning skulle kunna få hjälp att avsluta en livsuppehållande behandling innebär ju inte att alla individer under likartade villkor också kan förväntas begära hjälp med att stänga av respiratorn. Bara för att några enstaka dialyspatienter säger nej till fortsatt behandling känner väl inte alla andra dialyspatienter ett tryck att också säga nej? Nuvarande erfarenheter talar alltså emot att så skulle vara fallet.
Vi anser att en läkare måste vara beredd att efter klinisk bedömning respektera en patients rätt att tacka nej till erbjuden behandling – det gäller även livsuppehållande behandling.

Delegationen för medicinsk etik betonar i sitt arbete läkarens grundläggande åtagande i förhållande till patienten. Målet att förlänga och bevara liv och förbättra/bevara livskvalitet kan inte ställas mot ambitionen att respektera patientens frihet att själv besluta om förhållanden som rör det egna livet. Lagen är tydlig på denna punkt och förbjuder därför tvångsvård utanför strikt reglerad vård vid smittfarlig sjukdom samt allvarlig psykisk sjukdom.
Vi menar att formuleringarna i de nya riktlinjerna för livsuppehållande behandling utgör ett stöd för läkare i det kliniska arbetet. Vår förhoppning är att Läkaresällskapets sektioner följer upp med anpassade kliniska riktlinjer och att beslutsprocessen i livsavgörande kliniska situationer med stöd i dessa blir respektfull, tydlig och medmänsklig.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.