År 1970 bildade Svenska Läkaresällskapet Delegationen för medicinsk etik, med uppgift att främja intresset för etiska frågor inom medicinen. Delegationen består av 13 ledamöter från Läkaresällskapet, Medicinska forskningsrådet respektive allmänheten. Delegationen ska dels yttra sig i etiska frågor som läkare möter i sitt dagliga arbete, dels utarbeta riktlinjer inom området. Den har däremot inte makt att ändra befogenheterna för läkare i deras yrkesutövning, vilket man dock ibland förefaller tro, åtminstone att döma av artikeln »Nya riktlinjer ger läkare rätt att hjälpa patient som vill dö« [1].

Delegationens ordförande är sedan 2003 Niels Lynöe. Han har sin bakgrund inom socialmedicin och är sedan 2004 professor i medicinsk etik vid LIME (institutionen för lärande, informatik, management och etik, Karolinska institutet). Lynöes forskningsintresse har gällt empiriskt studium av s k informerat samtycke, särskilt när det gäller patienter som rekryteras till klinisk forskning eller donerar material till biobanker.
Anledningen till att dessa bakgrundsfakta belyses relativt utförligt här är att just begreppet »beslutskapabel« är så centralt i Lynöes plädering för patienters rätt att avstå från erbjuden behandling: »Läkaren bör respektera en beslutskapabel och välinformerad patients önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas« [2].
Fredrik Leijerstam [3] uttrycker med rätta sin oro inför dessa riktlinjer. Han menar att de innebär läkarassisterat självmord, vilket är åtalbart enligt svensk lag. År 1977 hade vi ett rättsfall i ett sådant ärende. Efter att Hedeby givit en MS-sjuk dödande läkemedel dömdes hon till ett års fängelse, medan den förskrivande läkaren Toss dömdes till åtta månaders fängelse. I båda fallen var brottsrubriceringen dråp.

För att motivera varför läkare ska kunna avbryta livsuppehållande behandling menar Lynöe att det inte finns någon »etiskt relevant skillnad« mellan att avbryta en dialysbehandling och att avbryta en respiratorbehandling. Lynöe resonerar enligt följande [4]:
1. Eftersom patienter i kronisk dialysbehandling »alltid« haft rätten att avbryta sin behandling,
2. så ska också en beslutskapabel respiratorvårdad individ ha rätt att avbryta sin behandling.
3. Men eftersom patienterna, när respiratorn stängs av, på ett plågsamt sätt skulle kvävas, anser Lynöe att det är oetiskt att inte samtidigt erbjuda palliativ sedering.

Det här känns som en glidning i argumentationen, där det första svaga argumentet underbygger nästa, lika svaga. I argumentationens tredje led är det plötsligt »oetiskt« att inte erbjuda sedering för att underlätta döendet. Är avsikten alltså att åstadkomma patientens död? Vad skiljer i så fall detta förfarande från läkarassisterat självmord?

Lynöes begrepp »beslutskapabel« speglar en förenklande, reduktionistisk människosyn, dvs en syn på människan som en alltigenom rationell varelse. Frågan om att välja döden – som det ju här egentligen handlar om, utan att använda eufemismen »avstå från erbjuden behandling« – är alltför allvarlig för att reduceras till enbart logiskt kalkylerande. Individen måste också vara psykologiskt kompetent, alltså i mental balans, som Herbert Hendin påpekar [5]. I ett val mellan liv och död spelar så mycket mer än information och klart intellekt in. Det kan vara allt från påverkan från och psykodynamisk interaktion med omgivningen (närstående och sjukhuspersonal), till psykisk obalans, ambivalens, läkemedelspåverkan och sjukdom. Ja, till och med vårdsituationen i stort, med sviktande landstingsekonomi, vårdplatsbrist och tröttkörd personal. Livsviljan är dessutom något som fluktuerar över tid, vilket t ex Chochinov och medarbetare visat i sin stora studie av 200 inneliggande terminalt sjuka [6]. Begreppet »beslutskompetent« framstår i detta sammanhang som ett alibi för att kunna acceptera att en patient vill upphöra med sin livsuppehållande behandling.

Som särskilt intresserad av självmordsproblematik fäster jag mig vid att Delegationen för medicinsk etik också formulerat hur läkaren etiskt ska betrakta självmordsförsök. I Sverige utförs uppskattningsvis 20 000–30 000 självmordsförsök varje år, varav de flesta inte kommer till sjukvårdens kännedom. I delegationens riktlinjer står det att läkaren vid självmordsförsök ska avstå från att respektera patientens önskan att dö »till dess en psykiatrisk bedömning skett«. Och sedan? Hur tänker sig delegationen den fortsatta handläggningen av en sådan patient?
Vidare säger man: »Vid oviss prognos ska livsuppehållande behandling alltid inledas, men avbrytas om den visar sig inte gagna patienten.« Hur och vem avgör om behandlingen »inte gagnar« patienten? En retrospektiv studie [7] av 40 patienter med PVS (persisterande vegetativt tillstånd) – deras neokortex var utslaget, men de hade kvar fungerande hjärnstam och vegetativa reflexer med vakenhets-/sömnrytm, och de kunde tillgodogöra sig sondmatning – visade att 17 av dem hade feldiagnostiserats.
Reet Arnman återger också flera till synes hopplösa fall,
bla en patient med svår leukemi som flera gånger ville dö, men idag 14 år senare är glad över att han inte fick någon dödshjälp [8]. Diagnostik är en svår konst och inget man kan förlita sig på när det gäller att avgöra huruvida ett fall är utsiktslöst eller inte.

Jag frågar mig av vilket skäl Läkaresällskapets delegation tagit fram dessa nya riktlinjer för att göra det lättare att avbryta livsuppehållande behandling. Är det på grund av publiciteten kring den svenske patient, som 2006 reste till en självmordsklinik i Schweiz, där han fick sitt liv avslutat? I Schweiz har assisterat självmord varit tillåtet ända sedan början av 1900-talet. Vem som helst kan assistera, och förfarandet är inte straffbart så länge som inte någon har vinning av att hjälpa individen till självmord (artikel 115 i den schweiziska strafflagen). År 2001 genomfördes i Schweiz 124 fall av assisterade självmord [9]. Det nämnda svenska fallet är heller inte unikt utan har föregåtts av andra, liknande fall.

När det gäller frågor kring livsuppehållande behandling finns det ingen anledning att ändra den hittills rådande etiska bedömning som både Läkarförbundet, Socialstyrelsen och den svenska lagstiftningen delar. En olycklig dynamik kan skapas om restriktionerna lättar i dessa avseenden. Många grupper har tidigare uttryckt otrygghet inför sådana här signaler som Svenska Läkaresällskapets etiska delegation nu sänder. Det gäller bl a barn,äldre, fysiskt och psykiskt funktionshindrade och/eller representanter för dessa, liksom arbetslösa, hemlösa eller andra som är beroende av samhällets stöd. Det är inte utifrån teoretiskt resonerande, utan med dessa konkreta patientgrupper för ögonen, vi som läkare ska utforma vår yrkesetik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.