I en kommentar på Läkartidningens webbplats till Jan Halldins debattinlägg om problemen med vinst i en offentligt finansierad vård [1] http://lakartidningen.se/includes/showComments.php?articleId=6816# 804 frågar sig kollegan Jaan O Novek varför man inte skall kunna tjäna pengar på människors sjukdomar.

Det finns principiella skäl. Sjukvårdens möjligheter och befolkningens behov är i grunden oändliga, medan de resurser samhället kan fördela till sjukvården är begränsade. Gapet mellan resurser och tänkbara behov kommer att fortsätta att växa i takt med medicinska och tekniska framsteg. Detta innebär att vi ständigt måste överväga marginalnyttan av nya behandlingar, som ofta är lite effektivare men alltid avsevärt dyrare än de etablerade.

Som illustration kan väljas situationen där man har möjligheten att ge ett läkemedel som jämfört med äldre alternativ är 2 procent effektivare i att förebygga invaliditet eller död, men till tjugo gånger högre kostnad. Det rationella valet kan då vara att avstå från den nya, dyrare behandlingen då resurserna kan komma till bättre nytta på annat håll. I en offentligt finansierad vård skall en sådan ekonomisk »vinst« användas för att kunna erbjuda ytterligare några patienter behandling och inte delas ut till aktieägare eller som läkarbonus.
Det finns också hälsoekonomiska skäl: prestationsbaserad, vinstdriven vård blir dyrare och mindre effektiv, se till exempel ledaren i New England Journal of Medicine den 23 oktober 2003 och dess referenser [2].

Novek skriver: »Jag anser att det inte finns någon som helst logisk motsättning mellan vinst och etik.« Att det kan finnas motsättningar framgår av följande ord som jag fick från en distriktsläkarkollega som läst ett av mina tidigare inlägg i Läkartidningen:
»Jag hör till de allmänläkare som tycker det är en spännande uppgift att skapa en så adekvat balans som möjligt mellan vårdbehov och efterfrågestyrning, att använda resurser hos all personal så optimalt som möjligt, att delegera det som går till andra i teamet och fördela insatser till lägsta adekvata vårdnivå. Det är en strategi för bra tillgänglighet och för att de mer sjuka ska få den läkartid de behöver. De med tidskrävande problem ska ägnas tid utan tanke på om de är “olönsamma” eller ej.
Att prioritera så medicinskt adekvat som möjligt är en av våra centrala uppgifter i vår position närmast befolkningen. Jag vill balansera efterfrågan så att jag inte belastar köer för medicinskt befogade fall. Det är en fråga om solidaritet som vi med goda förklaringar bör bidra till att uppehålla. Nöjdhet med vård och tillgänglighet är viktigt, men en inriktning som skapar största möjliga hälsovinst i befolkningen med de resurser som finns är också mycket viktigt. Denna arbetsmoral tycker jag ska vara en del av allmänmedicinen. Jag tycker inte att det är altruism utan en medveten humanism.
Jag vill inte arbeta i ett system där avsteg från denna moral uppmuntras av ekonomiska incitament. Då öppnas slussarna för att kommersiella intressen försvagar läkaretiken och en behovsstyrd vård.
Orden hos många säger en sak, men de drifts- och organisationsformer de förespråkar en annan. Jag tror inte att vinstdriven vård förstärker och utvecklar den arbetsmoral jag kortfattat beskrivit utan försvagar den. Vissa verksamheter måste för god kvalitet helt enkelt styras av andra etiska värderingar än de som gäller i privat servicenäring. I sin essä ÓProfiten, plikten och konsten att vara människaÓ kallar Göran Rosenberg det pliktmoral, till skillnad från den profitmoral som behövs i andra verksamheter. För detta krävs en ledning som förstärker den vårdspecifika etiken och motverkar främmande kommersiella intressen.«

Novek undrar varför vinst accepteras i läkemedelsindustrin men inte i vården. Allmänt accepterade är dock inte läkemedelsindustrins ekonomiska drivkrafter. Se tex BMJs temanummer »Too much medicine?«, där slutsatsen i ledaren [3] är »almost certainly«. Eller WHOs rapport »Priority medicines for Europe and the world« [4], där författarna med större satsningar från samhällets sida vill styra läkemedelsmarknaden. Och så sent som den 27 april i år skrev Socialstyrelsen, i sin rapport om cancervården i Sverige, bl a följande: »Den förändrade prissättningsstrategin innebär att företagen på ett helt annat sätt än tidigare är beredda att exploatera människors sjukdom och ångest samt även beslutsfattares opinionskänslighet i syfte att öka aktieägarvärde och vinster.«

Novek frågar om kritiken mot vinst i vården bygger på bevis eller bara fördomar. Det finns omfattande bevis. Exempelvis onödiga operationer i vinstsyfte i Schweiz [5]. I USA, ett annat land med vinstdriven vård, studerades i en undersökning [6] vårdkonsumtionen i 307 väldefinierade sjukhusdistrikt. Man fann tex att »högaktiva« områden utförde upp till tio gånger fler operationer än »lågaktiva«. Skillnaden berodde mera på tillgången till specialister inom de olika regionerna än på sjuklighet i befolkningen;ju fler kardiologer desto fler ballongvidgningar osv. För många av de studerade åtgärderna var dessutom kvaliteten och resultaten bättre i de lågaktiva områdena.
Novek själv presenterar däremot inte ett enda bevis, inte ens ett exempel, på att vinstdriven vård ger bättre medicinska resultat eller är mera kostnadseffektiv. Samma gäller övriga privatiseringsförespråkare. När detta påpekades i ett mail till socialministern Göran Hägglund svarade han att regeringen ändå »anser« att vinstdriven vård är bra. Stockholms landstingsråd Filippa Reinfeldt svarade, genom sin brevhanterare Jessica Rosencrantz, att det är en »mycket stark övertygelse hos oss«. Och i en replik i Dagens Medicin den 3maj 2007 »menar« Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm att vinstdriven vård är bra och att hon »räknar« med de effektivitetsvinster som vanligtvis uppstår när konkurrens och valfrihet införs. Dessa repliker antyder att underlaget för regeringens så kallade startlag grundas på tro, inte på fakta.

Till sist: bättre tillgänglighet och bemötande är givetvis viktigt, och jag instämmer i att den offentliga vården där har mycket att lära av den privata sektorn. Men enbart bättre serviceanda kan knappast motivera ett systemskifte av den svenska sjukvårdsmodellen. En modell som trots sina brister ändå ger bl a de sjukaste och svagaste en starkare ställning i vårt samhälle än i kanske något annat land.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: I sitt inlägg avfärdar Novek kritiken mot vinst i vården med påståenden om socialistisk retorik och planekonomi. I tidigare repliker i Läkartidningen har mina argument kallats för socialistisk skrämselpropaganda [7] och ideologisk förklaringsmodell [8]. Låt mig därför bekänna: jag tycker om pengar, lever gott och borgerligt och tror för det mesta på marknadsstyrning, undantaget Försvaret, Polisen, Brandkåren och Sjukvården.