I Läkartidningen 22/2007 (sidan 1660) kommenterar Josef Milerad en artikel i Lancet av Oxman och medarbetare [1], som uttrycker kritik mot hur WHO tar fram material till de många rekommendationer som årligen ges ut.
Jag har full förståelse för Oxmans och hans kollegors åsikter angående betydelsen av evidens när WHO-rekommendationer utfärdas, men vill ta tillfället i akt att redogöra för erfarenheter från arbetet inom WHOs Department of Reproductive Health and Research (RHR).

De rekommendationer (guidelines) som har utgivits under senare år från denna avdelning inom WHO har utarbetats på ett exemplariskt sätt. RHR har producerat »Medical eligibility criteria for contraceptive use« (MEC).
Den process som användes för att ta fram och uppdatera MEC, och även riktlinjer för den praktiska tillämpningen, »Selected practice recommendation for contraceptive use (SPR)«, http//www.who. int/reproductive-health/ family_planning/index.html, finns beskriven i detalj [2, 3]. De aktuella MEC och SPR utgör nu tredje respektive andra reviderade upplagan.
En arbetsgrupp bestående av forskare, kliniker och epidemiologer samt företrädare för dem som kommer att använda rekommendationerna (familjeplaneringsansvariga framför allt från låginkomstländer) gör systematiska litteraturgenomgångar med evidensgradering. Bevisvärderingen finns citerad i rekommendationerna. Dessutom har man utvecklat »continuous identification of research evidence« (CIRE), en process för att identifiera, utvärdera och sammanställa ny evidens allteftersom nya publikationer tillkommer. Resultat från CIRE används för att uppdatera rekommendationerna om och när detta blir nödvändigt.

Inom det område som här avses – rekommendationer för familjeplanering – finns dock alltid ett behov att använda forskningsresultat som inte grundar sig på »the golden rule«, dvs randomiserade kontrollerade försök.
Ett exempel på detta är kvinnor med medicinska problem av olika slag, tex diabetes och kardiovaskulära sjukdomar. Dessa kvinnor utesluts regelmässigt från klassiska randomiserade prövningar. Trots detta finns ett stort behov av rekommendationer just för dessa patientgrupper, och man får då basera sina råd på »bästa möjliga vetenskapliga bevis«, trots att »evidensen« blir låg.
WHO och United Nations Population Fund har skapat ett strategiskt samarbetsprogram för att implementera dessa rekommendationer regionalt och nationellt. Det har hittills skett i mer än 50 länder, framför allt utvecklingsländer, men rekommendationerna har även inkluderats i det nationella familjeplaneringsprogrammet i Storbritannien.