Under åren 1995–2005 påstås hjärtinfarktvården kraftigt ha förbättrats, med en halverad 30-dagarsdödlighet [1]. Ulf Stenestrand, Bertil Lindahl och Lars Wallentin (SLW) menar att kvalitetsregister, öppna redovisningar och tydliga terapimål har gett resultat. Ja, till och med att en absolut dödlighetsminskning på 8 procent (för dem över 60 år) har sin grund i »en ny behandlingsstrategi«.
För att styrka sin tes anger SLW i Figur 3 mortaliteten inom 30 dagar per sjukhusens kvalitetsindex. Det skiljer 1–1,5 procent mellan de sjukhus som kan redovisa 0–2, 3–6 respektive 5–9 variabler (med definierade målvärden för antalet behandlade) såsom reperfusion vid ST-höjningsinfarkt, insatta lipidsänkare och klopidogrel.
Tre frågor inställer sig:
1. Varför är skillnaderna inte större?
2. Är patienterna (redovisade i de tre staplarna) jämförbara mellan de olika sjukhusen?
3. Vad förklarar den stora mortalitetssänkningen, för vissa grupper mer än 10 procent under 11 år [2], när den bästa behandlingen svarar för högst 1,5 procent?

Det är på ett sätt förvånande hur liten skillnaden är mellan stora och små insatser vid hjärtinfarkt, i synnerhet om man betänker hur kardiologin expanderat, säkrat sina resurser i förhållande till övrig vård och att ballongvidgning av kranskärl (PCI) nu finns på ett stort antal länssjukhus.
Samtidigt är ett flertal av de insatser som påstås höja kvaliteten högst diskutabla från vetenskaplig synpunkt, t ex invasiv kardiologi [3]. Tillika saknas evidens för många av insatserna, åtminstone för viktiga patientgrupper utifrån ålder och andra sjukdomar. Det gäller t ex lipidsänkare [4]. Dessutom slutar många äldre ta sina läkemedel redan inom 30 dagar, antingen på grund av biverkningar eller för att de har svårt att förstå behovet av så många nya läkemedel.
SLW kopplar minskade geografiska skillnader till bättre infarktvård, men diskuterar inte i vad mån trenden mot jämställdhet i själva verket är en registreringseffekt. Det har ju inte varit roligt för många sjukhus/landsting att ibland på diskutabla grunder hängas ut i massmedierna som dåliga, kanske utan att vara det. Själva bokföringen har blivit bättre. Finns det en tendens att fler av de lyckade fallen nu kommer in i registren?

Ursprungsrapporten [2] är ytterst försiktig med att på sjukhus- och länsnivå koppla ihop behandlingsinsatser med mortalitetsskillnader: »Det krävs vid jämförelser ett säkerställande av identiska intagningskriterier för hjärtintensivvård och en komplett registrering i Riks-HIA vid alla jämförbara sjukhus för att jämförelsen ska bli rättvisande.«
Detta kloka påstående gäller även kvalitetsindex. Ingenstans anger SLW om standardiseringar gjorts för dem som inkluderats. 6 000 infarktpatienter, företrädesvis äldre, är över huvud taget inte med i Riks-HIA. Som läsare hade man velat veta om mortaliteten i de tre grupperna (1–1,5 procents skillnad enligt Figur 3) beror på olikheter i ålder eller andra förhållanden såsom diabetes, etnicitet etc. Om vissa sjukhus t ex tar in fler gamla med kanske andra sjukdomar finns det anledning att tro att färre åtgärder, s k kvalitetsindexvariabler, sätts in. Då speglar Figur 3 mer den ökade mortaliteten hos äldre infarktpatienter än bristen på insatser. Om denna typ av felkällor rensas bort, hur stora blir då skillnaderna mellan stora och små insatser?
Det framgår inte av artikeln [1] vilket kvalitetsindex svenska sjukhus sammantagna kan ha haft år 1995. Men om alla sjukhus då hade varit lika dåliga som de sämsta idag (index 0–2 enligt Figur 3) kan bara en mindre del av den halverade mortaliteten under elvaårsperioden tillskrivas bättre behandlingsinsatser. SLW antyder inte att andra faktorer under det dryga decenniet kan spela väl så stor roll som vårdinsatserna.

Är infarktpatienterna desamma 2005 som 1995? I början av 2000-talet infördes successivt troponin i diagnostiken, vilket torde ha inkluderat ett antal patienter i infarktgruppen som tidigare ansågs ha instabil angina eller andra diagnoser. Om en större del av infarktpopulationen utgörs av lättare fall blir ju behandlingsresultaten bättre, oberoende av behandlingsinsatserna. Varför nämner inte SLW detta? Det är komiskt att samma nummer av Läkartidningen innehåller en medicinsk kommentar, som tydligt anger att just denna diagnosvidgning är en fortlöpande process [5].
Andelen icke-ST-infarkter har sedan 1995 ökat från 46 till 60 procent [2]. Denna typ av infarkt ger lägre risk för död inom 30 dagar än ST-höjningsinfarkt, dvs dödligheten totalt har minskat genom en förskjutning inom infarktbegreppet. Har primärvårdens insatser på diabetesområdet på liknande sätt inneburit att fler diabetiker idag är upptäckta och under behandling jämfört med 1995? Det skulle också kunna påverka dödligheten, då diabetiker har högre dödsrisk vid infarkt än icke-diabetiker.
Sedan 1995 har motionens avgörande roll för hjärt–kärlsjukdom allt bättre dokumenterats. På många håll har »hjärtgympa« vuxit fram som en del i infarktbehandlingen, och kanske spelar den roll redan de första 30 dagarna. Motion finns dock inte med bland indexvariablerna!

WHO har i sina sammanställningar från Östeuropa bekräftat den stora roll som samhällsförändringar och stress spelar för mortaliteten i hjärt– kärlsjukdom. Tidsmässigt finns det en direkt koppling i tid till övergripande samhällsförändringar: murens fall, finanskrisen i Ryssland 1998 och de baltiska ländernas EU-inträde. Dessa sociala faktorer och denna samhällsstress överflyglar helt nivån av alla medicinska insatser [6].
I Sverige innebar slutet av 1990-talet och framåt att den djupa krisen med massarbetslöshet etc gick mot en ljusning. Det är mycket möjligt att inte bara incidens påverkas av samhällsstress, utan även allvarlighetsgrad och förlopp vid hjärtsjukdom. Låt det vara en hypotes, men likväl en social faktor som kan ha betydelse i elvaårsperspektivet.
Vi hittar således ett flertal faktorer, förutom läkemedel och andra medicinska insatser, som kan ha avgörande betydelse för mortaliteten under åren 1995–2005. Det är en brist att SLW inte framför att något annat än HIA-registret, öppna redovisningar och terapimål kan vara betydelsefulla faktorer för mortalitetsminskningen.
SLWs artikel illustrerar en sorglig utveckling i svensk sjukvård där varje subspecialitet ser till sin sfär hur sjukdomar ska behandlas enligt riktlinjer, och där s k öppna redovisningar av diagnoser, medicinska insatser och resultat – om än i sin begynnelse – på felaktiga grunder kommer att styra patientströmmar/intäkter. Var är helheten, individualiseringen, läkekonsten?
Kan det finnas fler mått, en annan dimension, på goda vårdinsatser än Riks-HIA? Hjärtkliniken får guldstjärna, dvs högt kvalitetsindex, om fler än 95 procent av infarktpatienterna får acetylsalicylsyra/antikoagulantia och 75 procent får ACE-hämmare/
A II-blockerare före utskrivningen. Man värderar behandlingen med 30 dagars mortalitet och prisar sina kvalitetsregister.
Men sjukhusens styrekonomer och kvalitetscoacher vet inte, eller bryr sig inte om, att patienten får en ulkusblödning och dör ett och ett halvt år senare, eller att äldre som på kardiologen standardmässigt ställs på ACE-hämmare sänds hem och i efterförloppet får njurinsufficiens och eventuellt avlider.

Vi ser hur tidigare väsentligen friska äldre lämnar kardiologkliniken med fyra till sex olika läkemedel, som de aldrig varit med om att diskutera värdet av. Ofta är ju läkemedlen inte symtomlindrande utan ges utifrån en statistisk modell – ofta med höga värden för NNT (number needed to treat). I resonemanget om behandlingens för- och nackdelar har den äldre personen aldrig fått delta. Socialstyrelsen har påpekat bristen på delaktighet, en rättighet enligt Hälso- och sjukvårdslagen [7], men utvecklingen i modern medicin drivs av andra krafter, nämligen processtänkande om och evidens för hur diagnoser ska skötas, allt överordnat patientens vilja.
Inte ens för de allra äldsta, medelålder 95 år, kan svensk sjukvård frångå sina diagnos- och behandlingsmallar. Socialstyrelsen konstaterar i sin kartläggning av situationen vid internmedicinska kliniker att patienterna i genomsnitt hade nio fasta läkemedel (exklusive inhalationer, injektioner m m) vid intagningen på kliniken – ofta läkemedelsorsakad – och lika många vid utskrivningen: »Kvalitetsregister, nationella riktlinjer och vårdprogram tar inte hänsyn till de äldre patienternas särskilda behov och riskfaktorer vid läkemedelsbehandling, vilket kan leda till en föreställning om att ’alla skall ha allt’«[8].

Det är vi allmänläkare som i huvudsak sköter de äldre patienterna under en längre tid. Kardiologernas perspektiv och självvärdering är 30 dagar; i bästa fall blir perspektivet så småningom längre med t ex sekundärpreventiva register [2].
Hur ska följsamhetsproblem till livsviktig medicin vid glömska/demens, riskerna med interaktioner och biverkningar vid multifarmaci, försämrad livskvalitet genom medikalisering osv få tyngd mot de lätt mätbara, kortsiktiga vinster som kan redovisas i register som Riks-HIA? Trots allt inträffar de flesta infarkterna hos äldre/de äldsta.
Vilken skulle den verkliga måttstocken för medicinska insatser i denna åldersgrupp kunna vara om läkekonsten fick styra?

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.