Apropå vår sammanfattning av Riks-HIAs årsrapport [1] framför Kjell Lindström och Bengt Järhult (LJ) en rad reflektioner om hjärtsjukvården i allmänhet och Riks-HIAs arbete i synnerhet. I detta svar tar vi upp de frågor som berör Riks-HIAs arbete, medan utrymmet inte medger att vi kommenterar de mer allmänna påståendena om hälsa och sjukvård i LJs inlägg.
Sverige är det enda land i världen som kontinuerligt (sedan år 1995) registrerar alla patienter som tas in på hjärtintensivvårdsavdelning med misstanke om hjärtinfarkt, inkluderande patientkarakteristika och behandlingsinsatser (Riks-HIA). Ännu mer unikt är att registret följer effekterna av sjukdomen och behandlingen med avseende på återinsjuknande och överlevnad, inte bara på kort sikt utan så länge registreringen pågår (för närvarande upp till elva års uppföljning).
Under dessa elva år är det tveklöst så att hjärtinfarktvården kraftigt har förbättrats; efter 30 dagar har dödligheten på sjukhus halverats. Vid långtidsuppföljning efter ett år kvarstår denna överlevnadsvinst i alla åldrar och för båda könen [1]. De framförda sambanden mellan behandlingsinsatser och utfall baseras dels på den dramatiska minskningen av dödligheten, dels på ett nyinförande och/eller en dramatisk ökning av en lång rad evidensbaserade behandlingsåtgärder under elvaårsperioden. Underlaget kommer från samtliga sjukhus och omfattar hela den HIA-vårdade hjärtinfarktpopulationen.
Riks-HIA-registrets bidrag till denna utveckling är naturligtvis svårt att vetenskapligt säkert bevisa. Vi finner det dock mycket sannolikt att Riks-HIA-gruppens nationella samarbete påtagligt bidragit till den gynnsamma utvecklingen. Detta tack vare utvecklingen av en gemensam terminologi och definitioner samt kontinuerlig mätning, återkoppling, offentlig redovisning och publicering av tider för och genomförande av alla rekommenderade vårdinsatser samt deras kortsiktiga och långsiktiga resultat.
Prospektiva randomiserade studier har genomförts där registret använts som arbetsinstrument för att öka följsamheten till nationella riktlinjer. Dessa studier har påvisat signifikant högre följsamhet till riktlinjerna vid de sjukhus som aktivt tillämpat ett Riks-HIA-baserat förbättringsarbete [2, 3].
Under denna elvaårsperiod har Riks-HIA utvecklat en lång rad verktyg som stöd för övervakning och utveckling av vårdprocesserna i hjärtinfarktvården. Dessa har ofta handlat om mätningar av andelen behandlade, med viss åtgärd bland dem med en viss diagnos i specificerade åldersgrupper. Under de senaste åren har gruppen utvecklat bättre modeller med kvalitetsprofiler bestående av ett tiotal behandlingar med hög prioritet i nationella riktlinjer. I dessa avser proportionen behandlade enbart en målgrupp med indikation för och ingen kontraindikation mot respektive behandling. Sedan några år tillbaka har sjukhusen tillgång till dessa rapporter och profiler, dels interaktivt via Internet, dels i form av ett prenumerationsförfarande med utskick varannan månad.
Under 2006 lanserade Riks-HIA på försök ett nytt verktyg i form av ett kvalitetsindex där sjukhusen fick poäng (i nio variabler) om de låg inom den översta fjärdedelen av samtliga sjukhus’ behandlingsaktivitet inom respektive variabel. Avsikten med detta instrument är att på ett enkelt sätt försöka förmedla en helhetsbild av vårdaktiviteten i relation till nationella riktlinjer som en enda siffra.
Eftersom indexets innehåll och uppläggning under första året var okänt för deltagarna fungerade det nog relativt väl som en »temperaturmätare« på aktiviteten i vårdinsatserna. Detta styrktes av att det fanns en relation mellan kvalitetsindex och dödligheten efter en månad, även om det inte nödvändigtvis var de variabler som ingick i index som var den fullständiga förklaringen till sambandet.
Samma analys har nu upprepats under ytterligare ett år, och sambandet mellan detta index på vårdaktivitet och dödlighet är oförändrat. Liknande samband mellan sjukhusens behandlingsaktivitet och långtidsöverlevnaden efter hjärtinfarkt har redan tidigare påvisats av Riks-HIA-registret [4].
Som tur är uppvisar inget sjukhus oförändrad vård och oförändrade behandlingsresultat under dessa elva års registrering. Tvärtom har samtliga sjukhus genomfört mycket stora förändringar i vårdinsatser avseende såväl behandling med läkemedel som interventionella ingrepp. Denna utveckling är mycket väl redovisad i Riks-HIAs årsrapporter. Den genomsnittliga skillnaden över en elvaårsperiod, inkluderande alla sjukhus, är alltså 5–10 gånger större än den genomsnittliga skillnaden mellan den mest och minst aktiva tredjedelen av sjukhusen under samma år.
Kvalitet är ju ett relativt begrepp som förändras med åren. Även om utvecklingen går olika fort på olika sjukhus har samtliga sjukhus som ingår i Riks-HIA genom åren utvecklat och behållit en god vårdkvalitet. Riks-HIAs kvalitetsindex belyser ju enbart skillnaderna i sjukhusens behandlingsaktivitet under samma år, där alltså variationen mellan sjukhusen under de senaste åren endast är 1/5– 1/10 av variationen under hela elvaårsperioden.
Trots att variationen i vårdinsatser och vårdresultat blivit allt mindre hoppas vi att vår konstruktion av kvalitetsindex ska fungera som en sporre i det fortsatta arbetet på respektive sjukhus. Vår inneboende tävlingsmentalitet är ju ofta ett bra och billigt sätt att skapa stimulans i det dagliga arbetet.
Ett generellt problem för alla register- och observationsstudier är jämförbarheten över tid och mellan olika enheter. Riks-HIA har i detta sammanhang arbetat med många olika tekniker för att öka jämförbarheten. När det gäller kvalitetsindex som ett mått på vårdprocessen har det varit viktigast att fokusera på målgruppen för behandling, dvs patienter med säker indikation och inga kontraindikationer för behandlingen. I flertalet av Riks-HIAs analyser har man fokuserat bearbetningarna på patienter under 80 år för att undvika alltför mycket »confounding« (störande inverkan) av samtidig annan sjukdom som inte registreras. Under andra året har så också skett för kvalitetsindex, utan att resultaten förändrats.
För närvarande pågår en fortsatt vetenskaplig utvärdering av kvalitetsindex med en lång rad analyser av eventuell inverkan av »confounders« (störfaktorer) avseende sambanden med kort- och långsiktig morbiditet och mortalitet. Detta hindrar dock inte att instrumentet redan nu verkar vara väl användbart för att stimulera diskussion och utveckling av vårdprocesserna på sjukhusen.
Ett annat problem med registerstudier är jämförbarheten av patientgrupper mellan olika tidsperioder. Ändrade diagnoskriterier skulle kunna vara betydelsefullt eftersom Riks-HIA-gruppens infarktdefinition vidgats med tillkomsten av troponin som infarktmarkör under elvaårsperioden. Detta verkar dock bara ha en marginell effekt på resultaten, eftersom såväl förändringarna av vårdinsatser som dödligheten är desamma hos ST-höjningsinfarkter, där infarktmarkörer inte påverkar diagnostiken.
Ett större problem kan vara att patienter som insjuknar elva år senare naturligtvis inte är desamma som vid registrets tillkomst. Registret noterar patienternas demografi och kan konstatera att de med tiden karakteriseras av ökad andel äldre, kvinnor, diabetes, hypertoni, behandlad blodfettsrubbning, övervikt och tidigare revaskulariserade samt fler med icke-ST-höjningsinfarkt.
Med undantag av kvinnligt kön borde samtliga dessa faktorer innebära en ökad risk för att dö, vilket kontrasterar mot observationen av en minskande kort- och långtidsmortalitet. Man kan dock naturligtvis inte förutsätta att prognosen vid insjuknande i hjärtinfarkt ska vara oförändrad över åren, eftersom en allmänt bättre hälsa och bättre behandling av den underliggande hjärt–kärlsjukdomen även kan ha en gynnsam effekt på vårdresultaten vid nya akuta händelser.
I ett flertal vetenskapliga rapporter har Riks-HIA påvisat de gynnsamma effekterna av ett antal enskilda vårdinsatser efter att ha tagit hänsyn till alla dessa faktorer [5-12]. För närvarande arbetar vi också med den vetenskapliga utmaningen att värdera effekten av de samlade insatserna i den akuta vården, givetvis med hänsyn till ovanstående andra effekter, som också skulle kunna påverka överlevnad och återinsjuknande.
Innan dessa resultat är klara har vi främst fokuserat diskussionen på sambanden mellan vårdinsatser och korttidsresultat, eftersom det är sannolikt att utfallet på sjukhus och under första månaden främst beror på insatser i vården snarare än på primär och sekundär prevention. Det är också under den första månaden som vi ser de största förändringarna av vårdresultaten.
Avsaknad av påtagliga förbättringar av återinsjuknande och dödlighet efter den första månaden talar för ett ökat behov av att utveckla även eftervården med stöd av register. Därför driver vi sedan två år också det sekundärpreventiva registret efter hjärtinfarktvård (SEPHIA), som framlägger sitt första årsresultat hösten 2007. I SEPHIA registreras bl a hjärtsymtom, följsamhet till medicinering, återinläggningar, blödningskomplikationer och livskvalitet för att vi ska kunna följa såväl effekter som eventuella bieffekter av givna behandlingar. Sekundärprevention efter hjärtinfarkt är ett område som kräver ett bra samarbete mellan den sjukhusbaserade vården och primärvården för att vara långsiktigt framgångsrikt. I SEPHIA-gruppen ingår därför, utöver sjukhuspersonal, även företrädare för primärvården och patientföreningen.
Vetenskapligt ställer vi oss synnerligen kritiska och allmänt mycket tvivlande till LJs allmänna kommentarer och filosoferande om att vi borde återgå till läkekonsten snarare än att fortsätta att utveckla evidensbaserad vård. Inom hjärt–kärlsjukvården har vi under den senaste 20-årsperioden sett exempellösa framgångar med en kraftigt förbättrad överlevnad och förbättrad livskvalitet genom ett systematiskt framtagande och genomförande av evidensbaserade medicinska insatser. Till mångas förvåning har dessa insatser gynnat inte minst äldre patienter, och överlevnadsvinsterna i t ex Riks-HIAs material är störst för dem över 75 år.
Fortfarande saknar vi dock ofta systematisk kunskap om den bästa vården av äldre patienter (över 80 år) och patienter med flera samtidiga sjukdomar. Men detta betyder inte att den bästa lösningen är att återgå till något odefinierat som kallas läkekonst. Snarare indikerar denna brist på kunskap ett behov av att systematiskt studera denna grupp prospektivt, både randomiserat och i register.
Under senaste åren har Riks-HIA-gruppen därför påbörjat särskilda studier av dessa patientgrupper. Detta är något som mycket väl kan ske samtidigt med en god omvårdnad och skydd av patientens och anhörigas integritet och självbestämmande i nära samarbete mellan olika vårdgivare.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.