»USA är inte modellen!« skriver Bror Gårdelöf [1]. Jag har aldrig påstått att någon majoritet av privatiseringsivrarna i Sverige vill göra en blåkopia. Poängen med min artikel [2] var att principerna för marknadssystem och vinstdriven vård är tydliga i USA, där också rikhaltiga studier görs.

Kommersiella krafter kan ha negativa medicinska och ekonomiska konsekvenser. Gårdelöf ger inte skymten av bevis för att dessa inte skulle finnas i det systemskifte som startat i Sverige. Jag lyfte bl a fram den kvarts miljon privatförsäkrade som nu, med startlagen, släpps in på offentliga sjukhus efter det att socialministern förvandlat den kristna tanken om allas lika värde till en egen fil för dem som redan givits mycket.
Gårdelöfs dröm om en europeisk kontinental modell med »rimlig privatisering« och dess fördelar i förhållande till den svenska landstingsmodellen baserar han på två ting:
Att han på universitetssjukhuset träffat två tyska kollegor som är obekanta med vårdköer.
Att han själv efter en skidolycka i Österrike fick ett snabbt och gott omhändertagande.

Om detta är att säga:
Jag träffar också tyska inflyttade kollegor. De berättar att privata allmänläkare ofta styr återbesök tätt – att det försäkringsgrundade systemet just innebär en inkomstkälla för vårdgivaren (se även [3]). Således tvärtemot Gårdelöfs föreställning att sådant inte existerar i Tyskland, och mot hans förvridna bild att vi i Sverige bara ser ett besök som en »budgetbelastning«.
Jag har en anhörig i Sverige som nyligen efter en svår olycka fick ett förstklassigt, snabbt omhändertagande och god eftervård. Därav drar jag inte slutsatsen att vårt sjukvårdssystem är tillfyllest.

Också Johan Fischer [4] dömer svensk vård efter köproblemen. Dessa förnekar jag inte även om många, inklusive Läkarförbundet, av ideologiska skäl – som ett sätt att komma åt offentligt driven vård – länge framställt köproblemen som värre än de är. Den svenska allmänheten har sällan fått klart för sig att kötiderna gäller oprioriterade fall, där en del av operationerna eller besöken inte längre är aktuella eller där patienterna själva saknar brådska. Akuta och prioriterade fall med helt andra väntetider har inte ingått i utsagorna.

Fischer, som själv har varit moderat landstingsledamot, illustrerar den politiska paranoida verklighetsuppfattningen i bedömningen att »det Offentliga har till stor del havererat« (stor bokstav som i Satan). Det kan väl ändå finnas några andra aspekter på sjukvård än kötider? Har det undgått Fischer att tre oberoende forskningsinstitut som studerat OECD-länderna placerar Sverige som etta eller tvåa?
I en färsk rapport med konsumentperspektiv [5] – en jämförelse mellan 26 länder där studiens index i och för sig kan diskuteras – kommer Sverige totalt på fjärde plats men är outstanding vad gäller medicinska resultat (vilket enligt min uppfattning är viktigare än vissa servicemått som mäts). Och häromveckan fick den förkättrade offentliga sjukvården i Sverige – cancervården är ännu inte privatiserad – förstaplats i Europa vad gäller resultat, enligt Lancet Oncology [6].

Det vore bra med lite kunskap och moderation när den politiska draken går i härnad mot den offentliga driften – så att inte de problem vi har i svensk sjukvård genom ogenomtänkta förändringar ersätts med än större dito [2]. Fischer kunde börja med att studera köstatistik [7]. Hans egen stad Värnamo och landstinget Jönköping, med traditionell budgetering och små inslag av privat verksamhet, står sig i flertalet discipliner bra mot Stockholms köp- och sälj-mentalitet, bolagiseringar och privata drift.
Anslagsbudgetering är således inte per se kopplad till orimliga kötider, och det finns annat än väntetidsstatistik som utfaller till offentlig drifts fördel – men som idag av opportuna skäl inte vägs och mäts. Samma sak gäller primärvårdens tillgänglighet; såväl privata som offentliga vårdcentraler i Sverige uppfyller nu vårdgarantin – tid inom 7 dagar – till över 90 procent [8].

Det är ojuste att välja ut enskilda variabler som sanningsvittnen till om privat eller offentlig sjukvård är bäst! Det är en helhet som måste bedömas, där också rättviseaspekten finns med. Och då är det signifikativt att nya marknadslösningar som Hallandsmodellen – som borde prövas och utvärderas innan den tvingas på sjukvården [9] – favoriserar efterfrågan och inte behoven, så att de mest utsatta grupperna missgynnas [10]. Onödiga besök skapas för att öka täckningsgraden [11]. Allt detta är i strid med gällande riksdagsbeslut om den etiska grunden för prioriteringar. Stockholms läkarförening har all anledning att kritisera den socialmedicinska profilen i Vårdval Stockholm [12].

Gårdelöf, Fischer och jag verkar dock vara överens om en sak: bristerna i – eller det omöjliga med? – upphandling av sjukvårdstjänster, antingen det gäller marknadssystem inom landstinget eller upphandling från privata aktörer. Trots stora kostsamma byråkratier klarar inte beställarna att följa upp elementära jämlikhetsmål och yttre omständigheter i avtalen. Sommaren har givit ytterligare exempel på hur privata enheter helst bara vill ta emot enkla och snabba fall och få en hög produktion [13]. Problemen i USA är således inte specifikt amerikanska, som Gårdelöf tror!

Ändå är upphandlingens verkliga akilleshäl det medicinska innehållet i utlovad eller given vård. Under medicinsk etikett finns ett stort spann där olika insatser – operationsindikationer, remisser, återbesök – kan styras för att generera intäkter utan att en granskare kan hävda att det är direkt fel eller ett avtalsbrott. Inte ens direkt malpractice är lätt att genomskåda för tjänstemän utan djupare medicinsk kompetens och erfarenhet av doktorers flexibilitet vad gäller medicinsk sanning.

Gårdelöf tror att problemet med beställar-/utföraremodeller, låtsasekonomin à la Monopol, löses om det blir kontrakt mellan två organisatoriskt skilda parter. Finns det evidens för att sådana renodlade roller i grunden förändrar svårigheten att värdera och följa upp medicinsk verksamhet? Jag råkade få inblick i hur en välrenommerad firma, organisatoriskt skild från Stockholms landsting, utformade ett anbudsförslag. Jag har sällan sett ett papper mer fyllt av halvsanningar och lögner än de löften man gav.

Det är verkligen dåligt att Läkarförbundet i den offentliga debatten det senaste decenniet inte gått i täten för en intellektuell kritisk diskussion om problemen med upphandling och värdering av medicinska tjänster. Ointresset har enligt min mening politiska förtecken, för redan tidigt fanns det en kunskapsgrund för en seriös diskussion [14, 15].

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto:Scanpix
Erfarenhet av medicinsk vård efter t ex en skidolycka i Alperna är otillräckligt som grund för att dra slutsatser om sjukvårdssystemet.