Thomas Flodin är överens med mig om att man skall använda antika citat med försiktighet [1]. Utmärkt! Mitt inlägg [2] var i första hand framprovocerat av, att han i ledaren [3] åberopade avsnittet ur den hippokratiska eden i såväl det inledande som det avslutande stycket utan sådan försiktighet.
Av genmälets andra stycke framgår att Thomas Flodin och Läkarförbundet och Niels Lynöe och Läkaresällskapet egentligen är helt överens. Utmärkt! Då missuppfattade jag ledaren, när jag tyckte mig i den läsa kritik av Läkaresällskapets nya riktlinjer och Lynöes yttrande, och tackar för klarläggandet.

Att etiska regler är konservativa ligger i sakens natur. De utgör oftast kodifiering av vid antagningstillfället rådande praxis eller av ett idealtillstånd och brukar ändras först när praxis ändrats. Etik är, som påpekats i en tidigare ledare i Läkartidningen, »en levande process« [4], dvs föränderlig. Men regeländringar styr sällan förändringarna utan dessa brukar i sinom tid ändra reglerna. Den eutanasifrågan etiskt sett närstående abortfrågan utgör ett belysande exempel.

Abort var illegal i Sverige fram till 1938, då en restriktiv lag infördes. Denna mjukades upp i etapper, där emellertid vidgad praxis föregick uppmjukande lagkompletteringar som kom 1946 och 1963. När 1974 års liberala abortlag infördes hade praxis redan ändrats så att denna till stora delar sammanföll med den nya lagens intentioner.
I ursprungsversionen av Läkarförbundets etiska regler (1951) stod: »Läkaren skall besinna sin plikt att skydda och bevara människoliv alltifrån dess tillkomst i moderlivet« (Regel IV). När nya regler antogs 1968 löd regeln: »Läkaren skall besinna vikten av att skydda och bevara människoliv« (Regel III). Ingen tror väl att Läkarförbundets regeländring framkallade den nya lagen. Snarare var det så att regeln ändrades efter berörda läkares påpekanden att den ursprungliga formuleringen stred mot aktuell lag och praxis och egentligen var obsolet redan vid tillkomsten.

Thomas Flodin förstår inte vad jag menar med läkaretikens olika sidor. Jag återgår därför till giftfrågan och antiken. Under denna fanns en utbredd rädsla för läkaren som giftblandare. Plinius d ä ansåg t ex att läkare var »ostraffade brottslingar«, vilkas kunskaper gjorde dem ägnade till giftmördare. I en av de av mig åberopade medicinhistoriska artiklarna påpekas att läkares under ed givna uttalande mot givande av gift också måste ses mot denna bakgrund och innebar ett stärkande av yrkesrollen gentemot beskyllningarna [3]. Patienterna skulle inte vara rädda för att deras läkare skulle förgifta dem, ty dessa hade svurit inför gudarna att inte ge dödande gift.

De flesta västerländska läkarorganisationer, inklusive Sveriges läkarförbund och World Medical Association (WMA), antog sina första etiska regler under mycket speciella omständigheter, nämligen efter avslöjandena av läkares deltagande i den tyska naziregimens illgärningar. Man var angelägen att ge reglerna offentlig publicitet. Tror Thomas Flodin verkligen att reglernas budskap enbart riktade sig inåt mot läkarna själva? Var de inte minst lika mycket en marknadsföring utåt för att visa var professionens organisationer stod? I många länder hade man ju redan, sedan länge, till ordvalet snarlika eder eller löften i samband med examination eller legitimation, varför i dessa länder läkarorganisationernas regler knappast kunde förväntas tillägga särskilt mycket vad gäller det normerande.
Yrkesetiska regler har alltid inneburit upplysning utåt väl så mycket som inåt. Denna självklarhet trodde jag inte en facklig förtroendeman behövde upplysas om.
Det kan tilläggas att många naziläkare kunde sin Hippokrates men tolkade eden som vore det folkstammen, rasen, som skulle värnas. Eden är inte så modernt individcentrerad som många tror. Åtskilligt i den pekar däremot på dess ursprung i antikens patriarkaliska samhällsstrukturer.

Jag skrev mitt inlägg av tre skäl. De två första är givna ovan i gensvarets ingress. Det tredje gällde ledarens etikkonsultmässiga bruk av ordet »värdegrund«. Min avsikt var inte att propagera för eutanasi eller läkarassisterat självmord. Det får övertygelsevissa göra. Jag anser att kritiska och sakupplysande synpunkter inte automatiskt behöver kopplas till åsiktspropaganda. Men på Thomas Flodins anmodan delger jag gärna min syn på problematiken.

Sedan min studietid har tre huvudlinjer funnits i eutanasidebatten. En är att eutanasi och läkarassisterat självmord skall legaliseras av humanitära skäl och människors önskan därom skall respekteras. Förespråkarna för den linjen, som mestadels lett debatten, utgår från en humanistiskt övertygelsefotad »värdegrund«.
Mot denna ståndpunkt står uppfattningen att handlingarna strider mot principen om människolivets okränkbarhet. Den linjens förespråkare utgår oftast från en »värdegrund« byggd på religiös övertygelse.
Den tredje linjen vill jag kalla det pragmatiska motståndets. Företrädarna för detta saknar, till skillnad från den andra linjens förespråkare, en fast »värdegrundad« moralisk övertygelse om att åtgärderna är fel, men de ställer sig skeptiska till dem av en rad olika skäl, såsom att det ofta är svårt att veta vad patienten innerst inne vill; att beslutet blir oåterkalleligt; att man är rädd för att ett tillåtande kan leda till en eskalering där helt andra skäl än patienternas uttalade önskningar kommer att styra dödandet (såsom skedde i Tyskland); att detta kan leda till rädsla för läkarna och sjukvården hos många gamla och sjuka; att en eutanasipraktik kan leda till avtrubbning hos dem som sysslar därmed; att läkare kan tvingas till åtgärder som strider mot deras vilja; att anhörigas, samhällets och vårdkollektivens önskan att befrias från krävande åligganden skall få genomslag, osv.

Min ståndpunkt har ända sedan studietiden sammanfallit med den tredje linjens, och där har de flesta kollegor som jag känner också stått. Under min tid som förtroendeman i Läkarförbundet hörde jag sällan de andra linjernas argument nämnas när frågan diskuterades.

Det ligger dock i sakens natur att en ståndpunkt som vilar på pragmatiska överväganden snarare än på ideologisk eller religiös övertygelse också är mer förskjutbar, och jag är numera mindre förvissad om den tredje ståndpunktens beständighet än förr. Vissa argument har för mig förlorat i styrka. Dit hör definitivt eskaleringsargumentet, ofta framfört under min studietid. Ju mer jag läst om det nazityska eutanasiprogrammet desto osannolikare förefaller en liknande utveckling hos oss i vår tid vara.
De attitydförändringar inom vården som jag nämnde i mitt förra inlägg [2] har också bidragit till en mera avvaktande hållning. Jag tycker även att symbolfrågor, dit eutanasifrågan onekligen hör, alltid får för stor plats i förhållande till mera vardagsetiska frågor när man diskuterar läkaretik.

Slutligen tror jag inte att Läkarförbundets etiska regelverk och positioner kan skapa en gemensam »värdegrund« för alla läkare; därtill skiftar värderingarna för mycket. Moralfilosoferna har inte kunnat enas om grunden för en allmängiltig moral. Varför skulle då sådan grund kunna åstadkommas inom läkaretikens specialområde? 1951 års regler gjorde inte alla läkare till abortmotståndare, och 1968 års regeländring ledde inte till att samtliga läkare övergav abortmotståndet. Därför finner jag 2002 års fundamentalistiska sluttillägg till regel III insiktslöst och olyckligt.
»Handlingsgrund« var kanske inte ett bra ord, men det gäller att finna ett rimligt modus vivendi i etikens föränderliga värld.