Under vinjetten »Nya rön« (LT 37/2007, sidan 2583) skriver docent Peter Gunvén om bästa omhändertagande av patienter med resekabel ventrikelcancer. Vi vill med denna artikel presentera en saklig översikt av det aktuella kunskapsläget och de nya forskningsprojekt som påbörjats i Europa och Sverige för att ytterligare förbättra långtidsprognosen för denna patientgrupp.

Under 1980–1990-talen fokuserades intresset på att utvidga den kirurgiska dissektionen så att den även inkluderade lymfkörtlar utanför de perigastriska stationerna. Flera av de randomiserade studier som då gjordes kunde dock inte påvisa att denna strategi förbättrade överlevnaden i sjukdomen [1, 2]. Under samma tidsperiod genomfördes också flera kontrollerade studier rörande postoperativ tilläggsbehandling med cytostatika (adjuvant terapi). Ingen enskild studie påvisade någon säkerställd överlevnadsvinst för västerländska patienter med detta koncept jämfört med enbart kirurgi.
I sammanvägda analyser av flertalet studier av adjuvant terapi (s k metaanalyser) antyds en överlevnadsfördel på 3–4 procentenheter för cytostatikabehandlade patienter jämfört med kontrollgrupperna, som enbart opererades [3]. I Sverige har den uppskattade vinsten dock inte bedömts som tillräckligt stor för att man ska införa denna terapiform i rutinsjukvården.

Den amerikanska Intergroup 0116-studien av postoperativ kombinationsterapi med radioterapi och kemoterapi [4] var den första studien som påvisade kliniskt betydelsefull effekt av tillläggsbehandling (Figur 1 A). Denna studie inkluderade 556 patienter och påvisade vid 3 år ca 10 procentenheters överlevnadsfördel för radiokemoterapi jämfört med kontrollarmen. Adjuvant radiokemoterapi har dock aldrig införts på bred front inom svensk rutinsjukvård på grund av biverkningsproblem och frågetecken kring kvaliteten på de kirurgiska ingreppen i den ursprungliga studien.
Under 1990-talet rapporterades i flera positiva fas 2-studier om effekten av preoperativ cytostatikabehandling för patienter med lokalt avancerad, primärt icke-resekabel ventrikelcancer. Här uppnåddes en hög frekvens av responser, vilket gjorde det möjligt att senarelägga kurativ resektion i en andel av fallen [5]. Detta ledde till att man påbörjade fas 3-prövningar av pre- och postoperativ adjuvant platinumbaserad cytostatikabehandling.

Slutresultaten från dessa prövningar, den engelska MAGIC-studien (n=503) [6] och den franska FFCD 9703-studien (n=224) [7], påvisade vid 5 år en överlevnadsvinst på 13 respektive 14 procentenheter för perioperativ cisplatinumbaserad kemoterapi (ECF respektive CF (E = epirubicin, C = cisplatinum, F = 5-fluorouracil)) jämfört med enbart kirurgi (Figur 1 B–C).
Ingen av studierna påvisade en heterogenitet i terapieffekten för olika tumörlokalisationer. I dagsläget överväger man därför rutinmässig adjuvant perioperativ cytostatikabehandling för patienter med resekabel ventrikelcancer i flera av landets regioner.

För närvarande händer det mycket när det gäller tumörgruppen ventrikelcancer i Sverige. Det brett förankrade nationella vårdprogrammet håller på att uppdateras, och ett nytt webbaserat kvalitetsregister (NREV) införs i hela landet. I detta register kommer inte enbart kirurgiska, utan också onkologiska parametrar att följas. Ett av registrets mål är dels att kartlägga och beskriva kvaliteten på den kirurgiska behandlingen av patienter med ventrikelcancer, dels att på sikt skapa förutsättningar för att generera ny kunskap och höja kvaliteten på omhändertagandet.

Det framstår med all önskvärd tydlighet att enbart kirurgisk behandling inte är tillräcklig för att patienter med invasiv ventrikelcancer ska ha en rimlig chans till långtidsöverlevnad. Det står också klart för allt fler kollegor att patienter med denna aggressiva tumörform ska erbjudas värdering vid multidisciplinär behandlingskonferens och att de ska handläggas vid enheter med stor erfarenhet av tumörformen.

Flertalet av landets regioner kommer att delta i den nystartade CRITICS-studien (n=788), som ska jämföra perioperativ kemoterapi (enligt det ovan beskrivna MAGIC-konceptet) med kombinationen av preoperativ kemoterapi och postoperativ radiokemoterapi (enligt det ovan beskrivna Intergroup-upplägget) för patienter med resekabel ventrikelcancer. För samma patientgrupp påbörjar man under hösten i England MAGIC B-studien, som ska jämföra det ursprungliga MAGIC-konceptet med motsvarande cytostatikakombination plus angiogeneshämmaren bevacizumab (n=1 200). Båda dessa studier inkluderar modifieringar av cytostatikakombinationen ECF, som uppvisat fördelar jämfört med ursprungskombinationen i den randomiserade REAL 2-studien (n=1 002) [8]. ECF-kombinationen har utvärderats i tre stora randomiserade studier vid avancerad sjukdom, och i dessa har responsfrekvensen legat stabilt på 40 procent [8-10].

Nu när rönen från nyligen publicerade kontrollerade studier lett till att nya rutiner införs i sjukvården betyder det att vi kommit en bit på vägen när det gäller att förbättra överlevnadschanserna för patienter som nyinsjuknar med ventrikelcancer. God kirurgi är inte längre den enda behandlingen som kan bota patienter med denna tumörform. Som jämförelse kan också de första resultaten av adjuvant cytostatika vid bröstcancer tjäna. Här var absolutvinsten 6–7 procentenheter då terapin infördes för 20 år sedan, idag är den 20–30 procent beroende på undergrupp [11, 12].
Vi eftersträvar att komma längre också när det gäller patienter med magsäckscancer; både internationella och nationella projekt har nyligen påbörjats för att ytterligare förbättra långtidsresultaten för denna patientgrupp.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.






Figur 1 A–C. Överlevnadskurvor för armarna i Intergroup 0116- (A), MAGIC- (B), och FFCD 9703-studierna (C). Långtidsöverlevnaden var kliniskt signifikant bättre för de patientgrupper som erhöll tilläggsbehandling med postoperativ radiokemoterapi (A) eller perioperativ kemoterapi (B,C) än för kontrollarmarna, som enbart opererades. Modifierade efter originalpublikationerna [4, 6, 7].