Det är beklagligt att Hans Naver och Ingela Nygren (Läkartidningen 19/2007, sidan 1533) uppfattat att Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik inte beaktat den diskussion och de sammanfattande värderingar som kom fram vid den workshop om avslutande av livsuppehållande behandling som ägde rum hösten 2006 [1]. Workshopen ligger helt riktigt till grund för de riktlinjer som nyligen har presenterats [2]. Naver och Nygren anser att det framkom så skilda värderingar att det inte fanns underlag för att ändra på riktlinjerna från 1991.

Mot denna bakgrund är det angeläget att precisera vad det är som är nytt med de reviderade riktlinjerna. Om man jämför riktlinjerna från 1991 med dem från 2007 finns det egentligen inte så stora skillnader. De största skillnaderna är av redaktionell och strukturell karaktär; sjutton punkter har blivit till åtta, men de grundläggande etiska värderingarna och övervägandena är desamma.

Det finns dock en ändring som fått oproportionerligt mycket uppmärksamhet med tanke på hur sällsynt tillämpningen av denna paragraf kan tänkas bli. Det gäller frågan om att även en patient som inte är terminalt sjuk och som i princip skulle kunna leva många år till, på egen begäran och efter noggrann prövning, ska kunna få hjälp att avsluta livsuppehållande behandling.
Detta är förstås ett viktigt principiellt ställningstagande; även detta diskuterades under workshopen, och jag uppfattade inte att det framkom några divergerande meningar i detta avseende.
Om man avstår från att respektera en beslutskapabel patients rätt att tacka nej till medicinsk behandling så kränker man patientens autonomi. Om man inom sjukvården – där exempelvis en livsuppehållande behandling inletts – avstår från att hjälpa en patient med att avsluta en sådan behandling som patienten inte längre vill ha, innebär detta en somatisk tvångsbehandling, vilket är en allvarlig kränkning av patientens autonomi.

Efter workshopen har vi fått ytterligare klarhet i rättsläget, och det visar sig att det även juridiskt är synnerligen kontroversiellt att neka en patient hjälp med att avsluta en livsuppehållande behandling. Därför har vi kommit fram till att läkare bör ha rätt att, under väldefinierade villkor och dokumentation av förfarandet, hjälpa en sådan patient. Eftersom det är en förutsedd konsekvens av att stänga av respiratorn att patienten kvävs, anser vi det befogat med adekvat palliativ sedering.

En anledning till att just denna punkt fått så stor uppmärksamhet, och möjligen även fått Naver och Nygren att reagera, är att den är nytillkommen. Men det förhållandet att några har tolkat avslutandet av livsuppehållande behandling hos en respiratorberoende patient som en form av dödshjälp kan också ha bidragit till uppmärksamheten [3, 4].

Det gäller det tragiska fallet med en patient med en högt sittande spinalskada och följande totalförlamning och respiratorberoende; patienten fick inte hjälp att stänga av respiratorn i Sverige och valde därför att åka till en klinik i Schweiz. Där fick patienten hjälp att inta läkemedel med vilka han själv kunde avsluta sitt liv; det vill säga en åtgärd som motsvarar så kallat läkarassisterat självmord.

Om en sådan patient inte längre behöver åka till Schweiz men kan få hjälp i Sverige kan det lätt uppfattas som att de nya riktlinjerna innebär en accept av läkarassisterat självmord. Men det man i framtiden kan göra i Sverige är principiellt inte detsamma som det man gör i Schweiz. I Schweiz hjälper man en sådan patient att dö för egen hand, och den nämnda patienten kan i princip sägas avlida innan man stänger av respiratorn.

Det man med stöd av de nya riktlinjerna kan göra i Sverige är att hjälpa patienten att avsluta en behandling som patienten inte längre vill ha. Låt mig förtydliga: om det rör sig om en patient med en högt belägen spinalskada med total förlamning, men utan påverkan på respirationscentrum, så skulle en sådan patient sannolikt kunna få hjälp att avsluta sitt liv i Schweiz, men inte i Sverige.

Ett annat förhållande som också kan ha bidragit till att vissa missuppfattat delegationens reviderade riktlinjer är rubriksättningen i Läkartidningen i samband med en intervju som gjordes med mig med anledning av presentationen av riktlinjerna [5]. I rubriken stod det nämligen: »Beslutskapabel patient i respirator bör få läkarhjälp att avsluta sitt liv«. Denna rubrik var olycklig; rubriken borde ha varit: »Beslutskapabel patient i respirator bör få hjälp att avsluta livsuppehållande behandling«.

Är man anhängare av renodlad konsekvensetik förtonar sig förstås skillnaden mellan de två rubriksättningarna. Men är man inte konsekvensetiker finns det en väsentlig skillnad mellan att hjälpa en patient att avsluta sitt liv och att avsluta en livsuppehållande behandling även om en sådan åtgärd har den förutsedda konsekvensen att patienten avlider.
Riktlinjerna handlar om det senare; den primära avsikten med en sådan åtgärd är inte att ta livet av patienten – det är att hjälpa patienten att avsluta den behandling han/hon inte längre vill ha.

Om en och samma handling kan få två konsekvenser: en god/önskvärd och en ond/ icke önskvärd, så brukar man godta handlingen om och bara om avsikten är den goda/ önskvärda – man talar om principen om dubbla effekter. Det är en princip som katolska kyrkan tillämpar för att acceptera abort vid t ex extrauterin graviditet. Även om principen om dubbla effekter har flera inbyggda svårigheter är det inte desto mindre den vi ofta faller tillbaka på när vi står inför etiska dilemman [6].

Det är beklagligt om associationen till de så kallade självmordsklinikerna i Schweiz och den olyckliga rubriksättningen har bidragit till missförstånd – beklagligt eftersom det som nu hamnat fokus är första paragrafen i de nya riktlinjerna som handlar om patienter som vi antagligen möter ytterst sällan.
Det fjärmar fokus från de verkligt stora problemen med patienter som inte är beslutskapabla och där vi inte känner till patientens inställning.

*