Bengt Glimelius och kollegor har kommenterat min maning till försiktighet vad gälller införande av rutinmässig kemoterapi efter mönster av MAGIC-studien av perioperativ cytostatikabehandling av magcancer och dessutom utvidgat ämnet.

Min kritik mot analyser av sammanslagna grupper av ventrikel- och esofaguscancer kvarstår dock för både MAGIC-studien och det franska abstrakt som ligger till grund för de två sista figurerna (Figur 1 B och 1 C). Detta eftersom MAGIC-studien, i motsats till vad Glimelius och medarbetare påstår, visade heterogenitet vid olika tumörlägen: tilläggsbehandling hade ingen säker verkan vid ventrikelcancer utanför cardia.
Inte heller gav MAGIC-studiens cytostatikaregim vid ventrikelcancer de konsistenta resultat som Glimelius och medarbetare citerar från två utvalda publikationer och ett abstrakt, alla om esofagogastrisk cancer. De väljer då bort två publikationer om ventrikelcancer, som vår debatt gäller, som visat sämre effekt. Det är därför oklart vad de påfrestande tillläggsbehandlingarna ger vid den sjukdomen.
Trots det saknar den planerade CRITICS-studien en ren kirurgiarm och inför alltså tilläggsbehandling som standard utan strikt dokumentation. Bevisbördan måste dock ligga hos dem som vill införa en påfrestande och resurskrävande strategi, och erfarenheterna från Stockholms försök att introducera regimen på grundval av enbart ett kongressabstrakt, utan ingående debatt i vetenskapssamhället, manar till eftertanke.

Vad gäller kirurgin är Glimelius och medförfattare väl pessimistiska. Kunskap om botande sådan finns redan internationellt och på många håll i Sverige. Medan vi är ödmjuka när det gäller att införa inhemska cytostatikaregimer tycks vi ha svårare att acceptera internationell kirurgisk standard.
En Japanutbildad kirurg fick dock Europas bästa befolkningsbaserade överlevnad vid ventrikelcancer, mer än tre gånger så hög femårsöverlevnad i stadierna IIIa–b som resten av Sverige, och samma resultat med enbart kirurgi som i Glimelius och medarbetares Figur 1 efter radiokemoterapitillägg (och författade för övrigt det arbete om körtelspridning som ligger till grund för strålstrategin i figuren och i CRITICS-studien).

Specialiserade ventrikelcancerkirurger har sedan decennier övergett den i förslaget till svenskt vårdprogram godkända D0(där felaktigt kallad D1)-körteldissektionen med förbättrade resultat till följd. Upplärningen är dock långsam och krävande, som förhöjd operationsdödlighet i ovana händer och felet i förslaget till vårdprogram visar.
Sedan programförslagets standard slagit igenom på enstaka universitetssjukhus kan man nu möta unga recidiverande ventrikelcancerpatienter efter total gastrektomi med tre lymfkörtlar i preparatet eller efter resektion med kvarlämnande av a gastrica sinistra.

Det är minst sagt oklart om tilläggsbehandling med dess osäkra effekt kan rättfärdiga sådan kirurgi. I en motsatt situation är det sannolikt överbehandling när en patient med några mikrometastaser i 37 borttagna lymfkörtlar efter Stockholm–Tokyoriktlinjerna ges tilläggsbehandling. Tänk därför om vi kunde samarbeta och från vårt land initiera den relevanta studien kvalificerad kirurgi + tilläggsbehandling!