Nyligen publicerades i Lancet en systematisk översikt av metaanalyser över studier där äldre personer erhållit kalcium eller kalcium och vitamin D i kombination för att förebygga benskörhetsfrakturer [1]. I artikeln konkluderades att behandling med kalcium med eller utan tillägg av vitamin D minskar risken för benskörhetsrelaterad fraktur med 12 procent (relativ riskminskning). Man anser att en behandlingseffekt är påvisad för personer över 50 år.

Vi menar, med utgångspunkt i ett kliniskt perspektiv, att denna metaanalys är felaktig av två huvudskäl:
1. Man har inkluderat två olika interventioner (kalcium enbart eller kalcium och vitamin D i kombination) i sin analys och har därefter dragit slutsatsen att rekommendera den ena interventionen som man anser bättre. Slutsatser om behandlingsresultat måste rimligen bygga på dokumentation om resultaten av just denna behandling, inte på två olika behandlingar. Metaanalysen av studierna avseende enbart kalcium visar inte någon signifikant behandlingseffekt.
2. Man har lagt ihop resultaten från studier på sjukhemsboende, allmänt sköra, mycket gamla kvinnor med resultaten från studier på något yngre hemmaboende personer. För de allra äldsta har man i studier visat en tydlig behandlingseffekt. Det finns dessutom mycket goda skäl att tro att vitamin D och kalcium har en frakturminskande effekt eftersom brist på vitamin D är vanlig och risken för fraktur är stor i denna grupp. Däremot saknas för de något yngre och tämligen friska kvinnorna säkra bevis för att samma behandling medför minskad frakturförekomst .

Vi har gjort en metaanalys (Figur 1) där vi inkluderat samtliga studier omfattande behandling med kalcium och vitamin D i kombination utom de två studier som omfattar mycket gamla sjukhemsboende personer [2, 3]. I metaanalysen har vi denna gång även inkluderat en studie [4] som exkluderades från metaanalysen i SBUs rapport [5]. Denna studie exkluderades i Cochranerapporten 2005 [6] och i SBU-rapporten 2006 då studiens upplägg med största sannolikhet medfört en överskattning av behandlingseffekten.

Trots inklusion av denna studie av låg kvalitet i vår nya metaanalys (Figur 1) ser man inte en signifikant minskning av benskörhetsfrakturer vid behandling med vitamin D och kalcium i kombination. I metaanalysen ser man att behandlingseffekten är störst i små respektive lågkvalitativa studier. Man kan inte utesluta en liten effekt av behandling med vitamin D och kalcium på förekomst av frakturer hos äldre kvinnor, men vår uppfattning är att effekten i så fall är så liten att den inte motiverar allmänt införande av denna behandling till personer under 80 år.

Vår bedömning är följande: Avseende behandling med vitamin D och kalcium i syfte att undvika benskörhetsfraktur står SBUs slutsatser fast (SBU 2006). Vi föreslår, såsom vid annan läkemedelsbehandling, ett kliniskt ställningstagande i varje enskilt fall enligt Läkemedelsverkets rekommendationer, publicerade 2007 http://www.lakemedelsverket.se



Foto: IBL
»Man kan inte utesluta en liten effekt av behandling med vitamin D och kalcium på förekomst av frakturer hos äldre kvinnor, men det motiverar inte allmänt införande av behandlingen till personer under 80 år«, framhåller SBU.




Foto: IBL
Figur 1. Effekter av behandling med vitamin D och kalcium vs ingen behandling. Metaanalys avseende risk för någon fraktur/icke kotfraktur. För analysen har vi använt Review Manager 4.2 från Cochrane Library, fixed effects model. Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (längst ner på denna sida).