I LT 39/2007 (sidorna 2810-2) under avdelningen Patientsäkerhet berättas om ett i det närmaste katastrofalt kejsarsnitt utspelat i Uppsala. Efterhandsanalysen kommer fram till att »kommunikationen måste bli bättre« och att göra APT-tidsanalys rutinmässigt.
Det är säkert klokt och vist tänkt, men det räcker inte långt. Med tillgång endast till det som är skrivet i artikeln visar händelsen på svåra systemfel.

Spinalbedövning ansågs omöjlig eftersom rätta prov saknades. Risken för spinalt hematom är 1:20 000–50 000 och hade kanske i detta fall ökat till hela 1:1 000. Patienten förutsågs vara svårintuberad, och risken att inte klara en intubation var här kanske 1:5.
Möjligen var risken än större i beaktande av ett systemfel, nämligen att de flesta anestesörer (läkare och sjuksköterskor) aldrig lärt sig att intubera med en anatomiskt sett rätt teknik. I praktiken lär någon äldre kollega ut som han i sin tur blivit lärd, och för det mesta klarar man sig med det i resten av sitt arbetsliv, trots att anestesiläroböcker, tex Miller, anger korrekt, anatomianpassad teknik.

Kollegan följde sina PM och sövde. I redogörelsen saknas uppgift om huruvida »svår luftvägsalgoritm« följdes eller om man övervägde fortsatt anestesi med larynxmask eller bara vanlig mask.
Man skulle istället ha vägt ihop riskerna (gärna med hjälp av bakjour) och stuckit i ryggen. Normala trombocytvärden borde dessutom ha stött ett spinalbeslut. Skulle det senare ha visat sig att ATP-tiden var förlängd, hade man haft alla sjukhusets faciliteter till hands för att hårdbevaka patienten – IVA, neurologer, neurokirurger, MR, DT och allt övrigt som nu kan finnas i Uppsala. Ett annat systemfel är att bakjourer på stora sjukhus inte räknar med att engageras.

Men det inträffade pekar framför allt på det riktigt stora, allvarliga systemfelet. Unga anestesikolleger (i alla specialiteter?) uppfostras nämligen numera till att kartan – husets PM – alltid gäller och alltid måste följas, väl illustrerat här. Visar sig nämligen den mycket akuta terrängen vara annorlunda är det lätt att bli helt vilse.

Denna PM-rigiditet har de senaste 15–20 åren kommit in i den medicinska kulturen. Det innebär också att biverkan ofta väger tyngre än verkan, allt för att undvika kritik och anmälan.
Socialstyrelsen och SFAI (Svensk förening för anestesi och intensivvård) (och våra kvällstabloiders hämndcredo) har fått PM-pendeln svänga långt ut till passivitet och rigida beslut. Det är ingen lyckad utveckling.