Isacsson, Bejerot och Jarbin (IB & J) [1] vill med utgångspunkt i officiell statistik över självmord och SSRI-användning varna för en oroväckande trend bland barn och unga i USA. En ökning i antalet självmord i åldrarna 10–24 år med 8 procent under 2004 vill de förklara med en avplaning och minskning av SSRI-förskrivningen främst i de yngre åldrarna.
Den minskade förskrivningen anser de, med stöd av Gibbons och medarbetare [2], vara orsakad av de varningar som utfärdades av såväl amerikanska (FDA) som europeiska (EMEA) läkemedelsmyndigheter under 2003–2004 om en ökad risk för självmord bland barn och unga under SSRI-behandling. IB&J anser dessa varningar kraftigt överdrivna och baserade på ideologiska och emotionella argument snarare än på en allsidig vetenskaplig värdering.
De anser vidare att svenska läkare är oroande återhållsamma, att gällande Fasstexter och behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket är omotiverat restriktiva, och de befarar därför samma utveckling i Sverige som i USA.

Självmordsdata på populationsnivå och försäljningsstatistik utgör en dålig grund för kausala uttalanden om läkemedels eventuella positiva eller negativa effekter. I Sverige har SSRI-förskrivningen till ungdomar i åldrarna 15–24 år flerdubblats mellan 1994 och 2006, medan självmordsfrekvensen under samma period i åldrarna upp till 24 år inte uppvisat någon uttalad trend i vare sig positiv eller negativ riktning (Figur 1). Varken ökningen bland flickor eller minskningen bland pojkar i antalet självmord under 2005 och 2006 motsvaras av någon förändring i förskrivningen efter 2003–2004 års varningar från myndigheterna. Observera att vi därmed inte vill hävda att SSRI-behandling inte kan vara av värde för att förhindra självmord. Vårt syfte är endast att illustrera det vanskliga i att dra slutsatser från försäljningsstatistik och populationsdata.

De utredningar som föranledde såväl EMEA och FDA att varna för en osäker nytta– riskbalans vid SSRI-behandling av barn och ungdomar på grund av en potentiellt förhöjd risk för självmord baserades på flera genomgångar av samtliga, publicerade och opublicerade, placebokontrollerade SSRI-studier vid depression och övriga indikationer som studerats för barn och unga. Endast för fluoxetin kunde en relativt samstämmig positiv effekt ses i flera studier. För övriga substanser talade enstaka depressionsstudier för effekt, medan andra studier inte visade någon effekt. För en substans saknades studier avseende depression hos barn och unga.
Beträffande riskerna sågs en konsistent 1–2 procentenheter högre risk för självmordsrelaterat beteende. Denna överrisk var inte statistiskt säkerställd för de enskilda substanserna, men i en sammanslagen analys för hela SSRI-gruppen sågs en signifikant förhöjd risk.

Mot denna genomgång av alla befintliga studier ställer IB & J en studie (TADS, Treatment for Adolescents with Depression Study) [3] och plockar ur denna ut de resultat som passar deras argumentation. TADS jämförde i fyra armar fluoxetin plus kognitiv beteendeterapi (KBT), fluoxetin enbart, KBT enbart och placebo. Förvisso ingick TADS tillsammans med flera studier i den dokumentation som låg till grund för att Fontex (fluoxetin) förra året godkändes för depressionsbehandling av barn och ungdomar, men metodologiska brister begränsar studiens värde i flera avseenden. Studien var bara delvis blindad, kombinationsbehandlingen skedde helt öppet, och i den grupp som fick KBT enbart skedde ingen samtidig placebobehandling.
Vidare gavs i de grupper som inte fick KBT inget stöd/omhändertagande som tidsmässigt motsvarar de 15 KBT-sessionerna på 50–60 minuter som gavs till terapigrupperna.
Det går därför inte att avgöra huruvida den höga svarsfrekvens som sågs i fluoxetin plus KBT-gruppen relativt övriga grupper berodde på en verklig kombinationseffekt och inte kan tillskrivas förväntningseffekter hos patienter eller behandlare som är medvetna om att aktiv behandling ges eller det omhändertagande som terapisessionerna innebär förutom den specifika KBT-effekten.

Det är dessutom diskutabelt om resultatet i den metodologiskt invändningsfria dubbelblindade jämförelsen – 26 procentenheter fler som svarar på fluoxetin än på placebo – ensamt kan anses representera en förväntad fluoxetineffekt. I en lika stor och väl genomförd dubbelblindad, placebokontrollerad multicenterstudie var skillnaden i andel patienter som svarade på behandlingen 15 procentenheter [4]. Det förtjänar även att påpekas att förutom andel patienter som svarar på behandling hade TADS ytterligare en primär effektvariabel, »Children´s Depression Rating Scale-Revised«. För detta primära utfallsmått sågs ingen statistiskt säkerställd effekt i den dubbelblindade placebojämförelsen.
Slutligen, för den som förespråkar KBT vid depression hos barn och ungdomar måste TADS ses som en besvikelse. Den ej statistiskt säkerställda marginella tilläggseffekten (10procentenheter) till fluox- etin kan, som anförts ovan, inte odiskutabelt tillskrivas den specifika KBT-terapin, och i jämförelsen mellan KBT och placebo sågs ingen skillnad.

Tvärtemot vad IB & J vill hävda har läkemedelsmyndigheterna verkat för en evidensbaserad användning av läkemedel vid depressionsbehandling av barn och ungdomar. Godkännandet av Fontex föregicks av en uppmaning från de europeiska läkemedelsmyndigheterna till ett något motvilligt företag att sända in den samlade barn- och ungdomsdokumentationen för värdering.
Redan före godkännandet tog Läkemedelsverket det exceptionella steget att ge ut behandlingsrekommendationer trots att inget läkemedel var godkänt för behandling av barn och ungdomar. En Fasstext för Fontex som inkluderar den godkända barn- och ungdomsindikationen finns nu tillgänglig i nätupplagan av Fass för såväl tablettberedningen som den orala lösningen. För den senare, vilken ska användas för initiering av behandling, finns den nya texten med redan i den tryckta upplagan för 2007.
I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, som utarbetades i samarbete med experter inom området, har hänsyn tagits till all dokumentation som senare kom att utgöra grund för godkännandet av Fontex. Även riskerna med utebliven behandling, inklusive risk för allvarlig inverkan på barnets psykosociala och fysiska utveckling, har beaktats.
Beträffande det sistnämnda är det viktigt att påpeka att även behandling, utöver risk för suicidala tankar och handlingar, kan innebära risk för påverkan av barnets utveckling. I prekliniska studier på unga råttor sågs negativa effekter på fertilitet, sexuell mognad och skelettmuskulatur. I kliniska studier har signifikant lägre längdtillväxt relativt placebo konstaterats för fluoxetin. För övriga SSRI finns fallrapporter som talar för att behandling kan hämma längdtillväxt, skelettuppbyggnad och sexuell mognad.

Således finner vi inga skäl för att i en mindre restriktiv riktning ändra rekommendationen om att barn med medelsvåra och svåra depressioner kan behandlas med SSRI (främst fluoxetin) tillsammans med nödvändiga psykosociala åtgärder. Ansvaret för att byta ut »kan« mot »bör« eller »skall« i det enskilda fallet åvilar professionen efter en individuell nytta–riskbedömning.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Förskrivning av SSRI (definierade dygnsdoser/1000 invånare och dag) i åldrarna 15–24 år och antal självmord i åldrarna upp till 24 år. Självmordsdata för 2005 och 2006 preliminära. Källor: Apoteket AB och Socialstyrelsen.