Vårdval Stockholm ökar möjligheterna att bryta den ojämlika hälsan

Hälsan är inte jämlik – det framgår med stor tydlighet av bl a den rapport som Bo Burström hänvisar till i sin debattartikel i Läkartidningen 47/2007 (Reformer av hälso- och sjukvården – glöm inte bort de mest utsatta! sidorna 3513-4).
Underlag till den rapporten är bl a Stockholms läns landstings Folkhälsoenkät från 2002. Sedan dess har vi hunnit presentera Folkhälsorapport 2007, baserad bl a på svaren i Folkhälsoenkäten från 2006, och bilden är att hälsoskillnaderna fortsätter att öka. Inte för att de som har det sämst mår sämre, men för att förbättringen är tydligare hos dem som redan mår bra.

Detta är en stor utmaning för hälso- och sjukvården men givetvis också för samhället i stort – en utmaning som vi inte har lyckats möta under de senaste årtiondena. Den första Folkhälsorapporten från 1987 visade på samma hälsoklyftor, och 20 år senare är det fortfarande samma kommuner i länet som ligger i toppen och i botten. Skillnaderna syns i självskattad hälsa, rökning, övervikt och ytterst i medellivslängden.

Hälso- och sjukvården i Stockholms län har mycket riktigt genomgått en hel del förändringar, men utgångspunkten har hela tiden varit att politiker och tjänstemän styrt, ner på ganska detaljerad nivå, genom upphandlingar och avtal, som långtifrån alltid haft något samband med befolkningen eller vårdbehoven. Det socioekonomiska index i primärvården som vissa debattörer kring det blivande Vårdval Stockholm nu hyllar är knappast heller den vetenskapliga sanning som de påstår, utan tvärtom ett mycket trubbigt och vid det här laget ålderstiget instrument. Nivåerna har mera sin bakgrund i olika policyer från den tid då vi hade sex sjukvårdsstyrelser samt i hur framgångsrik en enhet varit i förhandlingarna om sin budget eller som effekt av en upphandling.

Mot bakgrund av de ökande hälsoskillnaderna är det min övertygelse att vi inte kan satsa på mer av det gamla utan vi behöver något nytt som premierar att man faktiskt tar emot patienter och ger dem vård. Vårdval Stockholm innebär ett fokus på patienterna, deras val och behov. Attraktiviteten för vårdgivare ligger i att kunna erbjuda den vård patienterna behöver, där patienterna finns. Ersättningen kommer att vara beroende av att människor aktivt väljer och sedan besöker mottagningen ifråga. Det främjar också de långsiktiga vårdkontakter som vi vet är så viktiga för ett bra hälsofrämjande arbete och mindre sjuklighet på sikt.

Fler besök och långsiktiga vårdkontakter är naturligtvis allra viktigast för socialt och ekonomiskt utsatta. För kroniskt sjuka innebär det en klar förbättring med den utökning som genomförs av nya vårdmottagningar och av ersättning för utförd vård.
Patienter kommer inte längre att mötas av frågan var de bor när de försöker få kontakt med vården. Det står dem fritt att söka vård över hela länet. Vårdmottagningar kan inte som idag mota bort patienter. De flesta nya mottagningar har också valt att etablera sig i områden där utbudet tidigare varit svagare, som i Nynäshamn och på Järvafältet.

En närsjukvård som är inriktad på patienterna, inte var de bor eller vilka vårdgivare som råkar finnas där, är en satsning på bättre folkhälsa från hälso- och sjukvårdens sida. Vi förstärker samtidigt närsjukvården med rekordstora belopp för att öka besöken och tillgängligheten. Närsjukvården får ett obligatoriskt åtagande att arbeta med individinriktade förebyggande insatser liksom psykosociala insatser, och vi kommer att utveckla en hälsofrämjande sjukvård. Stöd att förändra levnadsvanor är en viktig del av primärvårdsuppdraget där tex allmänläkare, distriktssköterskor och sjukgymnaster kan hjälpa sina patienter med kunskap och stöd för beteendeförändring. Exempelvis kommer vi att följa upp omfattningen av remisser för fysisk aktivitet på recept. Inför kommande år behöver vi pröva hur ersättningssystemet kan utvecklas för att primärvården ska öka sitt förebyggande arbete.
Samtidigt som sjukvården utökas med utbyggd primärvård behövs lokala folkhälsoinsatser där kommun och landsting samarbetar.

Det finns grupper som är svåra att nå med de ordinarie verksamheterna. Hemlösa – särskilt hemlösa med samtidig psykisk sjukdom och/eller missbruk – behöver mer uppsökande kontakter för att motiveras att ta emot den vård de behöver. Det gäller även injektionsmissbrukare. Samverkan mellan missbruksvård, psykiatri, infektionssjukvård och socialtjänst måste förbättras. En gemensam översyn mellan landsting och främst Stockholms stad av hur vi ska knyta samman olika insatser är nödvändig och kommer att starta 2008. Organisationsgränser hindrar idag att vi kan ge ett samlat bemötande med en sammanhängande vårdkedja. Det behövs ökade resurser men också ett mer gemensamt agerande.

Att bryta utanförskapet för socialt och ekonomiskt utsatta är emellertid inte en uppgift enbart för hälso- och sjukvården; vi har att tampas med konsekvenserna av hittills gjorda misslyckanden. En nationell politik för tillväxt, utbildning och fler i arbete, förebyggande kommunala insatser i förskola, skola och stadsplanering är viktiga komponenter liksom integration av nya svenskar. Tillsammans med sjukvården och med ökad egenmakt i vardagen kan detta bryta trenden med ökande hälsoklyftor och ge fler framtidshopp och livschanser.