Den endovaskulära tekniken för att behandla aortaaneurysm i buken genomgår en intensiv utveckling och är en fascinerande teknik som väckt stora förhoppningar. Relativt god evidens finns för att metoden kan ge lägre enmånadsmortalitet, mindre lungkomplikationer, mindre blödningar, mindre intensivvård och kortare vårdtid, men det är betydligt mera problematiskt när det gäller resultat på lång sikt. Fler komplikationer, dyrare, livslånga kontroller, ingen bättre överlevnad eller livskvalitet och en viss osäkerhet när det gäller hur väl aneurysmruptur kan förhindras på lång sikt.

Det är tänkbart att nya endovaskulära tekniker kommer att visa sig uppfylla förhoppningarna i framtida studier, att studier av redan idag etablerade men nya system kan visa på både billigare och bättre resultat än för öppen teknik på lång sikt (både EVAR1 och DREAM kommer för övrigt inom något år att publicera »långtidsresultat«), att medikamentell behandling av patienter med små aneurysm kommer att kunna stoppa tillväxten av dessa eller att medikamentell behandling av personer med en viss genotyp kan förhindra uppkomsten av aneurysm … men det är också möjligt att alla dessa förhoppningar kommer på skam och vi fortsatt kommer att använda öppen kirurgi för vanlig rutinbehandling av bukaortaaneurysm under många år framöver.

Medianöverlevnaden i Sverige efter överstånden öppen elektiv bukaortakirurgi är cirka 8 år [1] så den intressanta uppföljningstiden är kanske upp mot 10–15 år, och under denna tid är det relativt få komplikationer efter öppen kirurgi [2, 3]. Nu finns det ett gyllene tillfälle och goda möjligheter att få en långtidsuppföljning också av ett svenskt endovaskulärt behandlat patientmaterial eftersom man på MAS i Malmö under en 14-årsperiod har handlagt 1000 fall med endovaskulär aortarekonstruktion.

Det är en stor sak att ändra den etablerade rutinbehandlingen av bukaortaaneurysm till endovaskulär teknik. Det fordrar omfattande utbildningsinsatser, stora investeringar och sannolikt omorganisation av sjukvårdsstrukturen för en koncentration av kärlverksamheten – så det är extra viktigt att god och tydlig evidens kan uppvisas innan en sådan förändring genomförs generellt.

Vid tillämpning av evidensbaserad medicin måste man först ta reda på vilken evidens som finns (vilka studier) och därefter rangordna evidensen. När det gäller behandlingsresultat på kortare sikt rankas de randomiserade studierna högst, men för långtidsresultat är det svårt med randomiserade studier; man är ofta hänvisad till registerstudier eller modellstudier, och finns inga sådana kanske man får nöja sig med »case series«. Det gäller att hitta den bästa och tyngsta allmänt tillgängliga evidensen.
I ett tredje steg måste man bedöma om den aktuella populationen (i vårt fall den svenska populationen av bukaortaaneurysm) avspeglas i de aktuella studierna [4]. I detta perspektiv är det anmärkningsvärt att enmånadsmortaliteten vid öppen kirurgi i de holländska och engelska studierna av små aneurysm eller aneurysm lämpade för endovaskulär behandling är upp emot 67–100 procent högre än för svenska bukaortaaneurysm »over-all«.

Detta skulle förvisso kunna bero på ofullkomligheter i SwedVasc, men man måste komma ihåg att SwedVasc utgör vår bästa tillgängliga evidens när det gäller situationen för den svenska aneurysmkirurgin och särskilt så när det gäller elektiv verksamhet. Istället torde skillnaden i mortalitet bero på andra rökvanor, högre prevalens av lungsjukdom och/eller sämre intensivvårdsresurser i England och Holland, och allra ytterst kan den faktiskt bero på att svenska kärlkirurger och narkosläkare är skickliga. Det är följaktligen, helt riktigt, inte självklart att dessa internationella studier är direkt tillämpliga för svenska förhållanden.
Däremot är det fullt tänkbart att endovaskulär teknik kanske redan idag bör vara förstahandsbehandling vid speciella fall som descendensaortaaneurysm eller vid bukaortaaneurysm med »hostile abdomen« eller svår lungsjukdom (detta är för övrigt min egen uppfattning). Min medicinska kommentar i Läkartidningen [5] handlade emellertid inte om detta utan om bristen på fullgod evidens för att använda endovaskulär teknik vid elektiv rutinbehandling av bukaortaaneurysm.

Det hör till sakens natur att nya invasiva åtgärder i början kräver en tribut i form av patienter som det går dåligt för, höga kostnader och andra belastningar på sjukvårdsorganisationen. Sannolikt är detta ett pris som man måste betala för att överhuvudtaget få en medicinsk utveckling. Dock är man – bla som återbetalning av denna tribut – förr eller senare skyldig att göra en avstämning som tydligt visar att en ny metod jämfört med »äldre« invasiva eller alter-nativa metoder verkligen håller måttet, dvs ger önskade medicinska resultat till en rimlig kostnad jämfört med andra åtgärder inom sjukvården och därför lämpar sig för allmän tillämpning. Detta har skett när det gäller koronar bypass-kirurgi och karotiskirurgi men också inom andra områden.

Startåret för endovaskulär behandling av bukaortaaneurysm brukar sättas till 1992, och i Sverige har vi haft sådan verksamhet sedan 1993/1994. Efter 16–14 år av utveckling är det inte orimligt att få en avstämning enligt ovan – håller detta för generell tillämpning under rutinförhållanden och uppnår vi önskade resultat till en rimlig kostnad eller är tekniken ännu inte mogen för allmän tillämpning?
Om det nu inte finns fullgod evidens för att endovaskulär teknik är lika bra som öppen kirurgi vid elektiv rutinbehandling av bukaortaaneurysm så är inte det ett argument emot utveckling av endovaskulär teknik. Tvärtom, då är det utomordentligt angeläget att förädla den endovaskulära tekniken ytterligare så att den verkligen ger bättre och billigare långtidsresultat än öppen kirurgi, och att visa att så är fallet i välgjorda och övertygande studier.

Min kommentar i Läkartidningen [5] handlade specifikt om bristen idag på fullgod evidens för att använda endovaskulär teknik som elektiv rutinbehandling vid bukaortaaneurysm istället för öppen teknik;den handlade inte om vad som eventuellt sker i framtiden, inte om framtida studier, inte om framtida endovaskulära behandlingar, inte om torakala aneurysm, inte om »hostile abdomen«, inte om akuta aneurysm, och den var inte heller emot utveckling av endovaskulär teknik.

Däremot var den emot omfattande och generella förändringar av sjukvårdsapparaten utan fullgod evidens – »… caution in the dissemination of endovascular repair [elektiv rutinbehandling för abdominella aortaaneurysm], at least until it can be made less expensive and its outcomes are more durable«!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Läs artiklarna
Endovaskulär behandling är förstahandsval vid aortaaneurysm Martin Malina, Jan Holst, Krassi Ivancev, Bengt Lindblad, Tim Reschdocent, Björn Sonesson

och
Vilseledande om behandling av bukaortaaneurysm
Vilseledande om behandling av bukaortaaneurysm Mårten Falkenberg, Niklas Nyman, Johan Formgren, Peter Konrad, Hans Lindgren, Jan Blond, Peter Qvarfordt, Håkan Pärsson, Lars Lönn, Thomas Larzon