Nyligen hemkommen från en arbetsperiod vid Rotarys Läkarbank i Siaya i västra Kenya vill jag förmedla en jämförelse av befolkningens hälsotillstånd mellan åren 1994 och 2007. Jag arbetade i samma område dessa båda år och år 2006 dessutom i Homa Bay, som också ligger i västra Kenya men cirka 20 mil söderut.
Västra Kenya är ett tättbefolkat högland med relativt stor årsnederbörd och goda förutsättningar för jordbruk. Praktiskt taget all odlingsbar mark tas till vara, dock inte på optimalt sätt. Området räknas till de fattiga delarna av Kenya.
Jämför man den materiella standarden 1994 och 2007 ser man en del tydliga förändringar. Cyklisterna är mångdubbelt fler, en hel del lätta motorcyklar och privata bilar har tillkommit på vägarna, folk har bättre kläder, fler hus är byggda av murtegel. Den mest iögonenfallande nyheten är mobiltelefonernas utbredning. En stor andel av befolkningen äger nu en mobil, täckningen är god, mobilmasterna har blivit en symbol för det nya årtusendet.
Jag kan jämföra cirka 850 patientbesök i augusti–september 1994 med sammanlagt 1350 besök under samma årstid 2006 och 2007. Den viktigaste skillnaden gäller barnen. Den första perioden hade jag dagligen flera fall av »kronisk malaria«, med ofta kraftigt förstorad mjälte och höggradig anemi. Vid ett nytt malariaskov blev dessa barn allvarligt sjuka och behövde ibland blodtransfusion. Under mina senaste två perioder har jag sett endast en handfull barn med lätt förstorad mjälte och några enstaka barn med svår malaria.
Generellt sett har barnen också ett bättre näringstillstånd nu än 1994. Ändå kunde jag dagligen se barn med någon grad av malnutrition, särskilt gällde detta Siaya-området. Homa Bay-distriktet med sin bördiga jord tycks ha färre riktigt fattiga människor.
Andra förändringar i sjukdomspanoramat är färre tropiksår. 1994 såg jag flera fall av elefantiasis men inget sådant fall under de två senaste perioderna. Jag är också säker på att andelen patienter med diarré har minskat sedan året 1994.
Patienter med hypertoni, diabetes mellitus, övervikt, hjärtproblem dyker upp på Läkarbankens mottagningar. En stor grupp patienter är numera de som söker för kroniskt smärttillstånd utan påvisbar somatisk sjukdom. Sådana patienter fanns också 1994, men mitt intryck är att de är fler nu.
Aidsepidemin pågår oförändrad. Skillnaden mot 1994 är betydligt bättre möjligheter till diagnostik med specialutbildade rådgivare och ganska tätt med VCT-mottagningar (voluntary counselling and testing). Det finns tillgång till fri virushämmande medicinering och decentraliserad hemsjukvård.
Mitt personliga perspektiv får, när det gäller malaria, stöd av en WHO-rapport som publicerades i tidningen Daily Nation [1]. Den anger att dödligheten i malaria bland barn upp till fem års ålder har halverats de senaste åren, samtidigt som antalet insjuknade i malaria har sjunkit och inläggningarna på sjukhus på grund av svår malaria har gått ner.
Anledningen är framför allt att flera miljoner myggnät impregnerade med insekticider distribuerats ut till befolkningen gratis eller till subsidierat pris. Jag frågade ofta mina patienter om de använder myggnät, och flertalet svarade ja. De statistiska uppgifterna om förekomst av malaria är, så vitt jag kan se, mycket osäkra och omdiskuterade [2].
Det finns nu också borrade brunnar och riktiga latriner i byarna, något som inte fanns i mitten av 1990-talet. Barnen vaccineras på samma sätt som i Europa, och täckningen är god.
Man kan således, trots aids-epidemin, se en förbättring av befolkningens hälsa. Det jag sett av den kenyanska sjukvården inger mig dock betänkligheter. Sjukhusvården kan jag inte uttala mig om, men jag fick genom samtal med medarbetare i de lokala hälsokommittéerna intryck av att fattigt folk som inte kan betala sin behandling ofta avvisas från sjukhusen, även om de är i starkt behov av vård.
Den öppna vården sköts oftast av sjuksköterskor och sk clinical officers, som har en förkortad läkarutbildning. Utanför de stora städerna är läkartätheten mycket låg – cirka en procent av den svenska. Patienterna har sina journalböcker med sig, och där kan man se hur de tidigare behandlats.
Behandling sker genomgående enligt en sjukdomsmodell som antar att sjukdomar är akuta och orsakas av mikrober. Följaktligen ska de behandlas med antibiotika eller parasitdödande läkemedel. Patienter med tillstånd som inte stämmer med denna modell får en otillfredsställande behandling.
Att virusinfektioner troligen är lika vanliga som i Europa och inte botbara med antibiotika beaktas inte. Luftvägsinfektioner behandlas mycket ofta med en kombination av antibiotika och antimalariamedel.
Febersjukdom betraktas reflexmässigt som malaria, men på våra mottagningar visade immunologiska test att majoriteten av patienterna med feber och muskelvärk inte hade sjukdomen. De nya nationella riktlinjerna säger att konfirmerande malariatest alltid ska göras vid febersjukdom med osäker orsak.
Man kan förvänta sig att med ökade preventiva åtgärder går prevalensen av parasitbärare ner, likaså andelen infekterade myggor. Därmed sjunker incidensen, samtidigt som pseudoimmuniteten torde minska, varför respekten för sjukdomen måste bibehållas och kraven på god diagnostik ökas.
Trots att de kenyanska nationella riktlinjerna säger att kortvarig, icke blodig diarré inte ska antibiotikabehandlas sker detta rutinmässigt. Widals test används som diagnostikum för tyfoidfeber oberoende av patientens tillstånd [3]. Även vid sårbehandling tillgrips i första hand antibiotika, medan moderna principer för sårbehandling inte tillämpas.
En ökande andel långvariga eller kroniska sjukdomar gör att den kenyanska arbetsmodellen passar allt sämre. Grundläggande socialmedicinska fakta förbises och journalförs inte, exempelvis att barn är föräldralösa.
Sammanfattningsvis: Även på den kenyanska landsbygden tycks befolkningens hälsotillstånd förbättras, och sjukdomsmönstret närmar sig det som förekommer i Europa. Detta ställer förändrade krav på landets sjukvård, något som den inte tycks anpassa sig till. Detsamma torde vara förhållandet i flera afrikanska länder. En genomgripande diskussion behövs.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.