Under hösten har det förts en stundtals intensiv debatt i Läkartidningen om olika sjukvårdsmodellers för- och nackdelar. Många kollegor har framfört kloka tankar. Bengt Järhult och Per Wändell har återkommit med ett par olika inlägg och också riktat frågor direkt till Läkarförbundet, och jag ska därför försöka redovisa förbundets samlade syn.

Svensk hälso- och sjukvård har många utmaningar framför sig, och det är angeläget att vårdens professioner engagerar sig i dess utveckling. Läkarförbundet har därför bidragit med två policyskrifter, »Framtidens sjukvård – finansiering, styrning och struktur« (2004) och »Framtidens närsjukvård« (2006). Dessa skrifter är resultatet av två olika arbetsgrupper och två breda remissomgångar till förbundets alla delföreningar. Dessutom har enskilda medlemmar givits möjlighet att bidra med synpunkter via öppna webbfrågor. Politiken som läggs fast i skrifterna är med andra ord brett förankrad i förbundet.

Förbundets grundläggande analys är att efterfrågan på vård ökar i snabbare takt än både skatteunderlag och produktivitet, och att sjukvården redan idag har brist på resurser. Detta måste lösas med en kombination av effektiviseringar, tillskott av nya resurser och bättre prioriteringar samt en omfördelning från andra samhällssektorer. Dessutom krävs en omstrukturering av sjukvården: de framtida behoven måste mötas med en kraftig utbyggnad av primärvården och den öppna specialistvården. Ökade marknadsinslag i vården, framför allt genom konkurrens och mångfald i produktionsledet, menar vi kan bidra till både effektiviseringar och vårdens nödvändiga omstrukturering.

Marknad eller politik? Vi vet alla att marknaden ensamt inte fungerar på ett optimalt sätt för resursfördelning inom sjukvården. Blickar vi utomlands är alltid den rena marknadsmodellen modifierad med olika slag av regleringar och offentliga subventioner. I USA betalar visserligen de allra flesta själva för sin hälso- och sjukvård genom privat försäkring – men samtidigt subventioneras köpsvaga grupper, och omfattande ingrepp sker i prisbildningen.
Men att helt avstå från att utnyttja marknader är inte heller intressant eftersom vi vet att alternativet med politiska och administrativa beslutsprocesser har sina svagheter. I praktiken gäller det att finna en bästa avvägning mellan marknad och administrativa beslutsprocesser.

I dag råder stor enighet om att sjukvården ska vara offentligt finansierad och att samhället måste vara med och administrativt styra medborgarnas tillgång till vård. Det råder också närmast total enighet om att det ska finnas marknader för produktionsfaktorer inom sjukvården, tex för arbetskraft och läkemedel. Den kontroversiella frågan gäller i vad mån vi kan effektivisera resursutnyttjandet genom att konkurrensutsätta själva vårdproduktionen. Förbundet tror det, och vi tror att det bör göras enligt två olika modeller.

Genom att skilja finansiär/ beställare från rollen som vårdproducent öppnas större möjligheter att utnyttja marknadens krafter och incitament till att utveckla vårdtjänsterna. Genom att dessutom göra vårdproduktionen intäkts- istället för anslagsfinansierad skapas incitament till produktivitetsökningar, dvs att behandla patienter ger intäkter, inte bara kostnader. Så länge avtalen görs upp internt inom landstingsorganisationen och inte är rättsligt bindande, finns dock risken att parterna agerar manipulativt. Om alla vårdgivare görs legalt fristående blir kontrakten bindande och spelreglerna mer förutsägbara.
Med fristående beställare och utförare ökar också möjligheten att anpassa vårdstrukturen till nya förhållanden. Verksamheter som det inte längre finns behov av eller som inte lever upp till patienternas eller beställarens kvalitetskrav får inte avtalen förlängda.

Läkarförbundets förslag till modell för den specialiserade sjukvården bygger på upphandlingskonkurrens med beställare och utförare som två skilda juridiska personer. Vårdgivarna tvingas konkurrera om vårdavtalen men också om patienterna. En sannolik effekt är att det uppstår en mångfald av vårdgivare med olika verksamhetsinriktning. För vårdens medarbetare innebär detta en bättre fungerande arbetsmarknad, med stora möjligheter att söka sig till den vårdgivare vars profil och inriktning skapar motivation och tillfredsställelse.

Det andra sättet att ta tillvara marknadskrafterna är att införa så kallade kundvalsmodeller i den vård som ges nära människor. Kundvalsmodeller bygger på en helt annan princip än beställar– utförarmodellen: här sluts avtal mellan vårdgivare och enskilda invånare. Verksamheten finansieras i huvudsak via en vårdpeng som följer invånaren i dennes val av vårdgivare. Den troliga effekten är även här att det uppstår en mångfald av vårdgivare i enlighet med invånarnas preferenser.

Från Läkarförbundets sida har vårdval inom primärvården länge varit en del av politiken. Vi menar att det sannolikt enda fungerande receptet för att få till stånd en rejäl utbyggnad av primärvården är ett familjeläkarsystem baserat på fritt kundval, etableringsfrihet, robusta spelregler och goda ersättningar. Detta är helt enkelt vad som krävs för att locka läkare till primärvården. Som stöd för denna tes har vi bland annat reformen med den så kallade fastlegeordningen i Norge, vars omedelbara effekt blev en ordentlig tillströmning av allmänläkare.

I flera landsting införs nu olika vårdvalsmodeller inom primärvården. Halland, som var först ut, införde sin modell vid förra årsskiftet. Stockholm och Västmanland har infört sina modeller vid detta årsskifte, och Region Skåne ligger i startgroparna men avvaktar resultat från andra landsting.
För Läkarförbundets medlemmar är landstingens val av vårdvalsmodell av största betydelse för kommande arbetsliv och anställningsvillkor. Behovet av stöd och råd från förbundet har ökat markant bland våra medlemmar i samband med införandet av vårdval och satsningen på att fler ska bedriva primärvård i privat regi. Förutom direkt stöd till medlemmarna i form av juridisk och annan rådgivning, starta eget-kurser och informationsbroschyrer måste förbundet bedriva påverkansarbete för att få tillstånd vårdvalsmodeller som fungerar bra för både patienter och våra medlemmar.

De vårdvalsmodeller som nu är på gång i landstingen uppvisar stora skillnader i utformning; både styrprinciper och ersättningssystem skiljer sig åt. Tyvärr saknas en systematisk jämförelse och analys av modellerna – vi vet i dag inte hur väl de lever upp till för förbundet självklara prioriteringsprinciper om lika vård för alla och vård efter behov. Vi har heller ingen klar bild över hur väl de uppfyller centrala principer i den idealiska vårdvalsmodellen om etableringsfrihet, ett fritt vårdval, robusta spelregler m m.
Läkarförbundet beslöt vid sitt centralstyrelsemöte i oktober 2007 att starta ett arbete med att ta fram en sådan analys och jämförelse, som beräknas vara färdig i februari. Först därefter är jag beredd att ta en närmare diskussion kring de olika modellernas eventuella svagheter och förtjänster.