Det är onekligen tröttsamt att se Bengt Järhult beskärma sig över allt som inte överensstämmer med hans vårdcentralsfilosofi (Läkartidningen 47/2007, sidorna 3561-2). Han vill uppenbart bara ha personalen i centrum – inte patienterna.
En optimal lösning för bra sjukvård finns inte – då hade alla redan använt den. Men det finns mer eller mindre lyckade lösningar.
Ett grundproblem i svensk sjukvård är själva incitamentsstrukturen. Vi har ju en politisk budgetstyrning. Den vårdcentrals- eller klinikchef som vill förbättra sina resurser, sin utrustning eller förhållandena för personalen inser snabbt att han måste hålla sina patienter missnöjda.
De får inte bli så mycket missnöjda att de går till Ansvarsnämnden, men lagom mycket – så att de envist klagar hos sina politiker. Det vore naturligtvis mycket bättre för alla berörda med en struktur där incitamentet i stället är att ha nöjda patienter.
Ett annat problem är att den svenska sjukvården på tjugo år fått sin andel av bruttonationalprodukten (BNP) minskad från 10,4 till 8,5 procent – den kommunaliserade delen inräknad. Sverige är inte längre ett av de länder i Europa som satsar mest på sin sjukvård. Samtidigt har både antalet äldre och behandlingsmöjligheterna ökat rejält. Detta ökar naturligtvis kraven på ett rationellt arbete i sjukvården.
Finansieringen bör säkerligen även i framtiden vara gemensam. Sjukvårdskostnaden för en patient fördubblas varje femårsperiod efter det att patienten fyllt 65, för att under sista halvåret av livet sluka halva totalkostnaden för patienten.
En försäkring för sådant är erfarenhetsmässigt svårhanterad, och samhället måste ändå ta hand om alla som faller utanför. Finansiering via skatten är därför överlägsen, och detta gör också att kostnaden kontinuerligt kommer att vägas mot andra angelägna behov – rättssamhälle, försvar, infrastruktur etc.
Men gemensam finansiering framtvingar inte att vårdproduktionen måste bedrivas av det allmänna – snarare tvärtom. Med gemensam finansiering blir staten tredje part i en triangellösning, där såväl patienterna som vårdproducenterna har gemensamt intresse av att maximera sina uttag av skattebetalarnas »gratispengar«.
Bådadera måste därför rimligen förses med spärrar mot överuttag. En vara utan pris överkonsumeras alltid – Tyskland fick en veritabel kostnadsexplosion när sjukvården blev gratis. För patienten fungerar ett måttligt avgiftssystem bra.
Vårdproducenten – offentlig eller privat – kan med sitt kunskapsövertag lätt driva upp kostnaderna. En individuell »sjukvårdspeng« som täcker all vård under ett år är en sund metod att bromsa detta. Pengen måste vara differentierad med hänsyn till ålder och kön, och ingen vårdgivare bör få vägra att acceptera den.
Detta kan skapa en sund konkurrens mellan landstingen och de privata vårdgivarna och stimulera till ett nytänkande som vi länge saknat. Det kan dessutom öka intresset för förebyggande åtgärder som motverkar framtida kostnader.
Incitamentet i ett sådant system blir just att ha nöjda patienter – och det är definitivt inte fel! Redan i boken »HSF-modellen«, MOU 1994:1, redovisades detaljer för hur en sådan konkurrens smidigt kan utvecklas utan att landstingsvården läggs ned.
Dithän når man naturligtvis inte omedelbart. Men ett fritt vårdval är ett viktigt steg på vägen mot att få nöjda patienter, med samma konsumenträttigheter som på andra områden.
Inget säger att man är en bättre läkare för att man är offentliganställd eller arbetar i privat regi. Men alla i vit rock är inte heller lika.
Patientens berättigade önskan är självfallet att få bli så frisk som möjligt, så fort som möjligt. Med de kvalitetsregister som nu i snabb takt arbetas fram kommer patienterna snart själva att kunna kolla var de kan få just den vård och den kvalitet de önskar sig.
De kommer dessutom säkert att få hjälp med detta av medierna. Patienterna är inte dumma, de bör själva få avgöra – det är faktiskt för dem som vården finns till.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: fd sjukvårdskommunalråd i Malmö, tidigare ledamot i riksdagen (m) och i Statens medicinsk-etiska råd, styrelseledamot i Sophiahemmet.
Replik: Perssons »HSF-modell« sågades redan på 1990-talet Bengt Järhult
