Göran Högberg (Medicinering av barn och unga med SSRI – försiktighet förordas) reagerar på vår medicinska kommentar angående den överraskande och signifikanta ökningen av självmord hos unga i USA och Nederländerna och det tidsmässiga sambandet med varningarna för SSRI i denna åldersgrupp och därav följande kraftigt minskade användning [1]. Han reagerar särskilt på vår uppmaning att barn och ungdomar med måttlig till svår depression bör behandlas med SSRI.

Högberg har uppenbarligen en betydligt lättsammare syn än vi på att ett barn lider av depression under 3–12 månader i väntan på spontanremission. Han nämner inte att depression hos unga är ett plågsamt och allvarligt tillstånd. Förutom risken för självmord hämmar depression personlighetsutvecklingen (och även längdtillväxten!) och kan ge funktionsnedsättning och allvarligare sjukdomstillstånd senare i vuxenlivet.
Högberg gör i stället en rapsodisk exposé över depressionssjukdom, TADS-studien, självskadebeteende samt biverkningsmönstret av SSRI och serotoninets roll hos människa blandat med egna anekdotiska iakttagelser. Han lyckas med konststycket att helt bortförklara den påtagliga effekten av fluoxetin i TADS-studien [2] och sammanfattar biverkningsdelen i studien med: »SSRI-medicinering till barn och unga är förenat med allvarliga negativa verkningar«.

TADS-studien visade att respons enligt CGI (Clinical Global Impression) var signifikant för både kombinationsbehandling och fluoxetin. Symtomminskning enligt CDRS-R (Children´s Depression Rating Scale-Revised) var signifikant för kombinationsbehandling men var endast en trend för fluoxetin ensamt. Effektstorleken var stor för kombinationsbehandlingen och måttlig för fluoxetin ensamt. Antalet patienter som behövde behandlas för att en skulle förbättras (Number Needed to Treat, NNT), var påfallande litet för grupperna med fluoxetin. Studiedesignen – kombinationsbehandlingen gavs randomiserat men öppet – kan kritiseras, men det huvudsakliga intrycket, att grupperna som fick fluoxetin var kraftigt förbättrade efter 12 veckor, ter sig uppenbart (Tabell I – kan ses i artikelns PDF-fil).
Den senaste metaanalysen av randomiserade kontrollerade prövningar av SSRI till unga 6–17 år [3] fann för depression NNT=10, tvångssyndrom (obsessive-compulsive disorder, OCD) NNT=6 och annat ångestsyndrom NNT=3. Behandlingseffekten för samtliga diagnosgrupper var klart bättre än placebo (P0,001).

Vi skrev redan i vår av Högberg kritiserade medicinska kommentar att i TADS-studien drabbades ungefär 2 procent fler av de behandlade av suicidrelaterade biverkningar [1]. Somatiska biverkningar – främst gastrointestinalt, sömnsvårigheter och trötthet – förekom hos upp till 5,5 procent. Även i den nya metaanalysen av SSRI undersöktes suicidtankar/-handlingar [3]. Risken för denna biverkan vid depression var 3 procent i SSRI-gruppen och 2 procent i placebogruppen, en icke-signifikant skillnad. Numbers needed to harm (NNH) var 112 (i en av 112 behandlingar uppstod denna biverkan).

Högberg spekulerar kring biverkningar relaterade till ökad serotonerg effekt som inte visats i kliniska studier. Det fanns svaga tecken (P=0,13) till minskad längdtillväxt i en studie av långtidsbehandling med fluoxetin där samtidigt en signifikant minskad risk för återfall påvisades. Efter utsättning verkade tillväxten tas igen [4]. Noggrann kontroll av längdtillväxt är obligatorisk vid behandling med SSRI. Vid icke-behandling bör man beakta risken för hämning av längdtillväxt och bristande mineralisering av skelettet till följd av att barnet inte vill vara ute och röra sig och att det äter dåligt [5].

Vi välkomnar Högbergs uppmaning till vigilans angående biverkningar liksom betoningen av att depression hos unga bör bedömas och behandlas utifrån ett brett perspektiv. Dessa synpunkter är helt i linje med vår medicinska kommentar. Bra diagnostik, psykopedagogik, minskade krav och ökat stöd är alltid första steget. Det som tyvärr helt saknas i Högbergs inlägg är en sansad balans mellan nytta och risk. Barn och ungdomar med depression är inte betjänta av att Högberg blåser upp riskerna av medicinering och blundar för att dess goda effekter klart överväger.

En adekvat uppföljning minimerar risken för biverkningar under behandlingstiden och nytta–riskbalansen förbättras ytterligare. Den samlade kunskapsmassan idag stöder att barn och ungdomar med måttlig till svår depression som inte förbättras av psykosociala åtgärder bör erbjudas behandling med i första hand fluoxetin.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.