Min kommentar (LT 43/ 2007, sidan 3216) till Uppsalas katastrofala kejsarsnitt (LT 39/2007, sidorna 2810-2) har genererat flera synpunkter, däribland från kollegan Petter Wästfelt, som poängterar vikten av att motverka »human error« (LT 49–50/ 2007, sidan 3801). Först vill jag precisera – dålig intubationsteknik var inte huvudorsaken till att det höll på att gå illa, men kanske ett bidrag.
Socialstyrelsen (Lex Maria) har kritiserat och anmält, och HSAN har varnat för bristande efterlevnad av PM.

Jag håller med Petter Westfelt om att det är mycket viktigt att det finns säkerhetsstruktur och -utbildning för att minska mänskliga fel;det går aldrig att slå sig till ro och tro att »det är färdigt«. Men jämförelsen med flyget haltar eftersom vi inte har dess straffrihet (om man anmäler sina egna fel), och den enskilde piloten hängs inte ut (annars risk för att betraktas som en dålig yrkesman). Flygets tillbud och olyckor minskade därigenom dramatiskt. Kan vi inte komma ifrån straff, hämnd och utpekande så kan sjukvården aldrig nå lika långt som flyget i detta hänseende.

Reglerna säger att anvisningar (PM) skall utfärdas inom var verksamhet. Men det råder allmän oklarhet om rättsläget för dem. Därför tolkas de i allmänhet hårt, det vill säga som »lag«. Enkla förfrågningar hos Socialstyrelsen och vårt fackförbund har visat att man generellt sett inte kan se dem som »lagar«. Men ofta uppfattas de ändå så, och ingen vill få kritik, trots att sunda förnuftet säger att PM kan ha olika vikt och dessutom strida mot varandra.
Hur ser det ut i dag? Akut-PM är ofta kategoriskt hållna, och om verkligheten inte passar in saknas anvisningar om hur man ska komma vidare (dagtid kan ju PM hanteras praktiskt). Detta, och om olika PM strider mot varandra, vore ganska enkelt att lösa om bakjour (verksamhetschefens ställföreträdare) kan bestämma om avsteg. Men det har kommit flera vittnesmål om att bakjourer, särskilt på stora sjukhus, engageras alldeles för litet och lämnar (förhoppningsvis omedvetet) primär- och mellanjour – medicinskt osjälvständiga kolleger under bakjouren – utan hjälp.

Akut-PM har ibland ordvändningar/krav som kan vara svårtolkade och därför ibland/ ofta omöjliga att följa, t ex »… inom en timme ska …«. När börjar nu den »timmen«? Dessutom kan verksamhetens eller klinikens PM ha regler som berör andra, t ex röntgen, utan att man samordnat.
Den aktuella incidenten illustrerar väl att en PM är en lag som »osjälvständiga« primärjourer tvingas/utbildas till att följa. Detta fenomen måste tas på allvar, eftersom det kan skada patienter.

Varför inte resonera som vid ATLS (advanced trauma life support), som sätter farligaste risken högst – luftväg och andning. I exemplet från Uppsala fanns kanske inte ens något skrivet om luftväg och andning. Jämför också med hur samhället styrs med hierarkiska regler med fallande grad av tvång – lag, förordning, föreskrift och – till slut inget tvång alls – råd.
Anvisningar (PM) måste rangordnas och självklart samordnas med andra verksamheter. Socialstyrelsen måste klara ut rättsläget och hjälpa fram regler för en gradering, och arbetsgivarna måste kräva aktiva bakjourer.
Det är inte endast patienter som vi måste ta hänsyn till utan också arbetsmiljö och utbildning.