Fredrik Lundgrens påstående i Läkartidningen 48/2007 (sidorna 3625-6) angående behandling av bukaortaaneurysm, »Evidensbaserad elektiv behandling av bukaortaaneurysm. Öppen teknik bättre än endovaskulär« stöds inte av vare sig randomiserade studier eller registerdata. Resultaten av randomiserade studier har redan diskuterats ingående i Läkartidningen [1, 2], och någon avvikande, ny information har inte tillkommit sedan dess.

Det nya med Lundgrens medicinska kommentar är hans jämförelser mellan utvalda patientgrupper i vårt svenska kärlregister (Swedvasc) [3] med patientgrupper från de randomiserade studierna (EVAR 1-trial och DREAM) [4, 5], ett förfarande som knappast har någonting med evidensbaserad medicin att göra, som rubriken till hans kommentar låter påskina.
Dels är det olika populationer i olika länder (England/ Holland vs Sverige) som jämförs, dels har registreringen gjorts på olika sätt. I de randomiserade studierna inkluderas patienterna prospektivt, dvs före behandlingen, enligt strikta kriterier. Alla bortfall redovisas, dvs studierna är konsekutiva. I Swedvasc, å andra sidan, registreras patienterna först efter ingreppet av operatören själv, dvs retrospektivt, och utan redovisning av bortfall. Detta betyder att misslyckade fall eller fall med dödlig utgång har en tendens att inte bli registrerade, ett problem som har diskuterats omfattande inom professionen.
Dessa omständigheter är klassiska källor till bias, vilket bidrar till att registerstudier graderas lågt vad gäller sitt vetenskapliga värde i termer av evidensbaserad medicin. Att, som Lundgren gör, dra slutsatser som i artikeln rubriceras som evidensbaserad medicin är därför rent felaktigt och vilseledande.

Endovaskulär behandling av bukaortaaneurysm (EVAR) är ett minimalinvasivt alternativ till öppen kirurgi. Det finns evidens från randomiserade studier (vilka även Lundgren refererar till) att tidig mortalitet (30 dagar) är signifikant lägre för EVAR [2]. Vårdtiderna är kortare och livskvaliteten är bättre under de första månaderna efter behandlingen. Efter ett år finns inga statistiska skillnader avseende total mortalitet eller livskvalitet. Kostnaderna är högre för EVAR än för öppen operation. Detta är de evidens som finns i frågan, vilket gör budskapet i Lundgrens kommentar högst anmärkningsvärt.

Lundgren skriver att långtidsresultaten inte är kända och anger detta som ett argument för att avstå från EVAR. Detta är en förvånande inställning. Istället borde en sådan avsaknad av data stimulera till ytterligare studier.
EVAR har funnits i drygt ett decennium i Sverige. Dagens teknik och material är väsentligt bättre än de var när metoden introducerades, och tekniken fortsätter att utvecklas. Det är nu snart fem år sedan inklusionen i EVAR 1-studien stoppades. Aortastentgraft har successivt utvecklats till ett fullgott minimalinvasivt alternativ för många patienter med minst lika bra resultat som vid öppen operation. Få argumenterar i dag mot EVAR som förstahandsalternativ vid »hostile abdomen« (tidigare opererade eller strålade mot buken) eller vid inflammatoriska bukaortaaneurysm.

Sedan de refererade randomiserade studierna genomfördes har inte bara stentgrafttekniken utvecklats utan även kunskapen kring uppföljning och synen på komplikationer. Numera har attityden till den vanligaste »komplikationen« typ 2-läckage (omvänt flöde in i aneurysmsäcken från angränsande kärl) ändrats väsentligt. I EVAR 1-studien rubriceras detta tillstånd som den vanligaste komplikationen/reinterventionen. I dag betraktas typ 2-läckage inte som en komplikation; endast i de fall då aneurysmsäcken tillväxer (i ca 2 procent av fallen) leder det till reintervention [6]. Detta har även lett till att kontrollerna med datortomografi glesats ut. Båda dessa omständigheter bidrar till att kostnadsskillnaderna mellan EVAR och öppen operation har potential att jämnas ut.

Vi anser att EVAR bör erbjudas som ett minimalinvasivt alternativ till öppen kirurgi för alla patienter med bukaortaaneurysm som har en lämplig kärlanatomi. Noggrann information om för- respektive nackdelar med båda ingreppen ska ges och beslut fattas mot bakgrund av ålder, anatomiska förutsättningar, komorbiditet och patientens egna önskemål.


Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Läs artikeln ur Läkartidningen nr 48/2007
Öppen teknik bättre än endovaskulär Fredrik Lundgren





Läs även artikeln
Endovaskulär behandling är förstahandsval vid aortaaneurysm Martin Malina, Jan Holst, Krassi Ivancev, Bengt Lindblad, Tim Resch, Björn Sonesson i detta nummer av Läkartidningen