Stort behov av ny generalistläkare – förslag till övergripande verksamhet

Vad är »klinisk kompetens« ur patientens synvinkel? Vilka kvalifikationer fordras av läkaren för att på ett adekvat sätt handlägga hälsoproblem av den art som framgår av fallbeskrivningen om den 84-åriga kvinnan (se nästa sida)?
Utan att närmare känna till resultatet av olika objektiva undersökningar föreligger ett stort antal differentialdiagnostiska möjligheter – symtom är ju till sin natur ospecifika. Några tänkbara diagnoser är tex följande: depression, malign sjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, ortostatisk hypotension, anemi, frozen shoulder, undernutritionstillstånd, läkemedelsbiverkning(ar) till aktuell polyfarmaci, hypertyreos, dehydrering med rubbad saltbalans, debuterande diabetes mellitus, multipel artros mm.
Troligen föreligger flera samtidiga sjukdomar och riskfaktorer samt troligen betydande inslag av psykisk, fysisk och social understimulering. Det potentiella diagnosspektret är mycket stort, och utredningen kräver gedigna medicinska kunskaper, gott kliniskt omdöme (för att utreda »lagom« mycket och i rätt ordning), tillräckligt med tid och god kontinuitet. Denna typ av komplex differential- diagnostisk analys av äldre personer är en av de mest komplicerade analysuppgifterna inom hälso- och sjukvården.

Vilken medicinsk specialitet är då lämplig för att ansvara för kvinnans utredning? Allmänmedicin? Geriatrik? Internmedicin? Endokrinologi? Psykiatri? Många olika specialister skulle troligen känna sig manade, och en vårdgivar-diskussion dem emellan skulle nog snabbt bli animerad.
Men hur är det ur vårdtagarsynpunkt – spelar det någon roll för handläggningens kvalitet vilken typ av specialist som ansvarar för utredningen? Skulle det vara möjligt att iaktta någon skillnad mellan läkare inom de ovan nämnda specialiteterna?
De tre stora generalistområdena allmänmedicin, internmedicin och geriatrik betecknas som »specialiteter« [1, 2], trots att detta egentligen är en språklig självmotsägelse – hur kan man vara specialist på något allmänt eller generellt? I stället för »specialitet« förordar vi därför beteckningen »generalistverksamhet«.
Generalister brukar vara stolta över att ha en bred, allround kompetens och framhåller att de är just generalister och att de inte vill avgränsas som specialister. Några tänkbara förklaringar till att generalister ändock kallas »specialister« kan ligga i administrativa förhållanden (behov av en enhetlig struktur för läkarnas olika kompetenser) eller den status som ligger i att kallas »specialist«.

Som ett ekumeniskt syftande tankeexperiment vill vi framföra förslaget att samla ihop alla generalistinriktade läkare – främst inom allmänmedicin, internmedicin och geriatrik – till en »generalistverksamhet« (G-verksamhet). Vår modell har tre utgångspunkter:
1. Definitionen av generalist. Generalist (efter latinets generalis, »allmän«) definieras som motsats till specialist; forskare eller tänkare som vill skapa överblick och sammanhang i en värld av långt driven specialisering [3].
2. Mer som förenar än som skiljer. Vi anser att det är långt mer som förenar än som skiljer läkare och övrig vårdpersonal inom G-verksamheterna allmänmedicin, internmedicin och geriatrik. G-uppdraget varierar främst beroende på tidsaxeln, dvs vilket skede av patienternas sjukdomar man betraktar: akut, subakut eller elektiv vård.
3. Vidareutveckling av AT. Läkarnas knappt två år långa allmäntjänstgöring (AT) efter läkarexamen har ett utpräglat generalistperspektiv och betonar fyra huvudområden: allmänmedicin, internmedicin, kirurgi och psykiatri. AT syftar till att lägga en bred bas för läkarnas fortsatta verksamhet. Vårt förslag innebär en utveckling av detta tänkande även till vidareutbildningen efter AT.

I februari 2007 fanns 9044 läkare under 65 år med specialistbevis inom de tre G-specialiteter vi diskuterar här [4]. Enligt samma källa fanns det samtidigt totalt 27034 läkare med någon typ av specialistbevis (där läkare som har flera specialistbevis redovisas dubbelt). Detta innebär att mer än var tredje läkare har specialistbevis inom någon av G-specialiteterna.

Vi förmodar att om läkare från dessa tre G-verksamheter får i uppgift att bedöma tex den 84-åriga kvinnan i fallbeskrivningen kommer handläggningen att vara ganska likartad vad gäller både eventuellt kompletterande utredning, uppläggning av behandling och uppföljning av behandlingseffekt. Vi tror inte att den samlade handläggningen på något avgörande sätt skiljer sig mer mellan dessa tre områden än inom respektive område.
Om detta antagande är korrekt är det uppenbarligen olämpligt från både vårdgivar- och vårdtagarsynvinkel att betona skillnaderna och »låsa« dessa i olika specialiteter. I stället är det angeläget att framhålla det som förenar i en samlad kompetensbeskrivning. Redan under utbildningstiden bör man tillåta profilering inom G-verksamheten efter läkarnas olika intresseområden, tex mot akutvård, subakut vård eller elektiv vård. Denna profilkompetens kan certifieras i form av tex profilkompetensbevis.

Vårt förslag innebär givetvis att läkare i G-verksamheter även framgent kan bedriva en oselekterad primärvård eller en första linjens närsjukvård för olika åldrar, men finessen är att förslaget även medger en viss grad av profilering inom ramen för en bred G-verksamhet.
Därmed kan läkare med G-kompetens arbeta på sjukhus och ta ansvar för en stor del av den oselekterade slutenvården såväl i akut som i subakut skede, men också vid öppna mottagningar på sjukhus, i primärvården eller i patienternas bostäder. Beroende på önskemål och behov kan G-läkarna även rotera mellan dessa vårdformer.
Förslaget erbjuder även en lösning på frågan om kompetens/träning för att gå primär-jour respektive bakjour: I sin utbildning till G-kompetens kan man förvärva primärjourskompetens för självständigt arbete på en akutmottagning – detta regleras i den individuellt utformade studieplanen till G-kompetens.
Förslaget har uppenbara fördelar för både patienterna, de berörda specialiteterna, övrig vårdpersonal och sjukvårdsorganisationen.
Det stora flertalet patienter har behov av att träffa G-läkare med stor breddkompetens, förmåga till integrerad klinisk analys och handläggning samt stort kontaktnät för konsultationer och »second opinion« hos olika typer av specialister. Detta G-behov är särskilt stort i samband med multipel/komplex sjuklighet och behandling, där G-läkare med gedigen utbildning självklart ansvarar för integrering och synkronisering av patienternas kliniska handläggning över tid.
Allmänmedicinare skulle efter eget önskemål kunna arbeta som fast läkarkontakt i primärvården eller inom breda G-enheter på sjukhus.
Geriatriker skulle efter eget önskemål kunna arbeta inom sluten sjukvård och/eller som fast läkarkontakt i primärvården. De skulle därmed få möjlighet att sprida det integrerade geriatriska synsättet inom vården av äldre personer med multipla hälsoproblem.
Internmedicinare skulle efter eget önskemål ha möjlighet att arbeta med akutmedicin på sjukhus men dessutom kunna arbeta inom breda G-enheter på sjukhus samt som fast läkarkontakt inom primärvården. En trolig och angelägen effekt av betoningen på G-kompetens enligt förslaget är att statusen skulle höjas för G-verksamheten inom hela hälso- och sjukvården, vilket skulle underlätta rekryteringen av G-läkare.

G-läkare behöver ha nära samarbete med andra vårdyrkesgrupper. De bör därför i sin vidare- och fortbildning ha strukturerad utbildning i ledarskap och teamsamarbete för att kunna leda och synkronisera patientarbetet, och därmed i praktiken ta det övergripande medicinska ansvar som de har enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Genom att G-läkare har en gemensam, generalistinriktad basutbildning blir de även värdefulla som lärare som kan åta sig vidare- och fortbildningsuppdrag för olika vårdyrkesgrupper.
G-läkare kommer att bli eftertraktade medarbetare i sjukvårdsorganisationen, eftersom de är kvalificerade att arbeta inom både sluten och öppen vård samt kommunal omsorg och har god utbildning och träning i teamarbete. Många kommer även att vara kompetenta att arbeta som primärjour eller bakjour för G-verksamheten på sjukhus, vilket kan minska antalet jourlinjer. Det stora behovet av en ny strukturerad, analysinriktad och utvärderingsbar hälsodokumentation kan med fördel fyllas genom G-verksamheterna.

Vi har sedan decennier följt strävandena att öka fokus på och status inom primärvården och konstaterar att många förhoppningar tyvärr grusats. Allmänläkaren Göran Sjönell har beskrivit detta som att »Generalisten förlorade matchen« [5]. Vi tror att vårt »ekumeniska« förslag till G-verksamhet påtagligt skulle öka attraktionskraften och därmed kraftigt förbättra rekryteringen till primärvården.
Om vårt förslag skall kunna förverkligas krävs ett stort mått av om- och nytänkande. Men, eftersom de flesta verkar vara överens om att det övergripande målet är »god vård« för vårdtagarna över tid har vi förhoppningar om att vårt förslag skall falla i god jord och stimulera en konstruktiv diskussion.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.