I Läkartidningen (41/2007, sidorna 2959-64) beskriver Jan Lidbeck sympatikusaktivering (reflex sympathetic dystrophy, RSD) i samband med kronisk smärta, något som jag gärna vill kommentera.

Redan år 1977 identifierades RSD som orsak till kvarvarande smärta efter behandling [1]. RSD karakteriseras av ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet kombinerad med kronisk smärta [2]. Överförd smärta är däremot inte ett exempel på RSD, utan förekommer när den smärtande kroppsdelen är svagt representerad i CNS, vilket tex gäller smärta från fasettleder [3, 4].
RSD är vanligt hos smärtpatienter, men diagnosen kan ställas endast genom klinisk bedömning [5]. De flesta artiklar som beskriver lyckad behandling av RSD talar om kombinationer av sympatikusblockader och sjukgymnastik [6, 7]. Särskilt intressant är kopplingen mellan sympatiska nervsystemet, fasettleder och nervrötter [8, 9], som kan förklara varför RSD ofta försvinner efter behandling av fasettledssmärta.

Fallbeskrivning: Efter en trafikolycka för tre år sedan fick en 36-årig kvinna smärta i nacken, utstrålning mot bägge käkar samt via baksidan av axlarna ner till underarmar samt ring- och lillfinger. Hon uppvisade tecken på RSD i form av köldkänsla, nedsatt temperatur, klumpkänsla och fumlighet i händer, allodyni i nacken samt vattenkastningsbesvär. I status noterades ökad tension i nacken, övre delen av bröstryggen och trapezius. Hon var palpationsöm med smärta både lokalt och utstrålande till armarna. Vid precisionsdiagnostisk utredning [10] kunde man lokalisera två separata smärtfokus i fasettlederna: på vänster sida mellan C4 och Th3 och på höger sida mellan C4 och C6. Dessa behandlades med radiofrekvensdenervation i tre omgångar under ett års tid. Ett år senare uppgav kvinnan att 80–90 procent av besvären hade försvunnit, inklusive alla tecken på RSD.
Det jag reagerar på i Lidbecks artikel är att han nöjer sig med att konstatera förekomsten av smärta och att hans enda lösning är smärtlindring med hjälp av livslång medicinering och KBT. Detta trots att en av hans referenser påtalar att tecken på RSD kan försvinna om smärtan botas [11].

Smärtpatienter behöver inga nya klassificeringstabeller, utan det är sjukvårdens syn på dem som bör förändras. De bör ha samma rätt som alla andra patienter att först få en diagnos innan någon behandling påbörjas. När en patient söker på grund av andningsbesvär är det självklart att man börjar med att ta reda på om orsaken är hjärtsvikt, astma eller ett luftvägshinder innan man påbörjar en behandling.

Det borde vara lika självklart att undersöka om patienter med nackvärk har fasettledsbesvär, diskbråck eller muskulära besvär innan man sätter in någon behandling. Därmed inte sagt att KBT inte har något värde för smärtpatienten – tvärtom! KBT kan förbättra patienternas egenupplevda hälsa vid hjärtsvikt [12, 13] på precis samma sätt som för patienter med kronisk smärta.