Vi har med intresse tagit del av Björn Å Jönssons och Peter Ebrelius´ artikel i Läkartidningen om primärvårdens (under)användning av ankelblodtryck för diagnostik av benartärsjukdom (BAS) [1].
Det är glädjande att detta område uppmärksammas eftersom underdiagnostik är vanlig, och fördröjd upptäckt och intervention ökar risken för utveckling av svår extremitetsischemi med tillhörande smärtor, sårutveckling och i förlängningen även gangrän och amputation.
Det är ett angeläget budskap som förs fram, nämligen att enkel metodik för identifiering av BAS inte till fullo utnyttjas inom primärvården. Vi ansluter oss helt till författarnas rekommendation om ökade diagnostiska insatser.
Det finns dock en brasklapp som gäller en i detta sammanhang mycket viktig patientgrupp, nämligen patienter med diabetes, vilket också kort nämndes i artikeln [1].
Vi vill med denna kommentar betona att diagnostiken hos patienter med diabetes behöver skärpas ytterligare, och vi vill varna för att enbart förlita sig på ankeltrycksmätning för att identifiera respektive utesluta arteriell insufficiens i nedre extremiteterna.

Patienter med diabetes utgör en stor andel av det totala antalet patienter med BAS, enligt flera studier i storleksordningen 30–40 procent, och den sammantagna risken för utveckling av benartärsjukdom anses vara 2–4 gånger ökad vid såväl typ 1- som typ 2-diabetes [2]. I Sverige görs cirka hälften av alla amputationer av nedre extremiteten hos patienter med diabetes [3].
Vid diabetes förekommer ofta sk mediaskleros, ett tillstånd som oftast engagerar benens större artärer medan kärlträdet distalt om fotleden mer sällan drabbas. Det är associerat med ateroskleros, ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet [4]. Mediaskleros medför att kärlväggen blir förstyvad och inte kan komprimeras på normalt sätt, t ex av en blodtrycksmanschett [5]. Detta medför att diabetespatienter ofta uppvisar ett högre uppmätt ankelblodtryck än det sanna.
Således kan en patient med diabetes och normal perifer cirkulation uppvisa ett falskt förhöjt ankelblodtryck, och likaväl kan en faktisk nedsättning i artärblodtryck maskeras och ge ett skenbart normalt resultat vid ankeltrycksmätningen [6, 7]. Den kliniska bilden avviker dessutom ofta vid diabetes. Neuropati förekommer ofta samtidigt som BAS, och klassiska claudicatio- och vilosmärtor saknas därför ofta. Detta gör att ett fotsår kan vara första symtomet på avancerad BAS med »tyst« ischemi [8].

I en tvärsnittsstudie av personer utan känd BAS i åldrarna 30–70 år undersökte vi icke-diabetiker (n=134), typ 1-diabetiker (n=166) och typ 2- diabetiker (n=137) med både ankel- och tåtryck. I studien fann vi nedsatt perifer cirkulation hos 25–30 procent av patienterna med diabetes, att jämföras med ca 5 procent av icke-diabetikerna. Användning av tåtryck i stället för (eller i kombination med) ankeltryck ökade påtagligt den diagnostiska sensitiviteten hos patienterna med diabetes. Beräkning av perifera blodtrycksindex (dvs ankel- respektive tåblodtryck dividerat med armblodtryck) bör göras för att korrigera för systemblodtrycket, som ju ofta är förhöjt såväl vid BAS som vid diabetes. Användande av tå– armindex, i jämförelse med ankel–armindex, identifierade ca 3 gånger fler diabetiker med nedsatt perifer cirkulation [9].

Man har även funnit likartade resultat i en svensk studie av alla kända patienter med diabetes inom ett primärvårdsområde [10]. I en annan nyligen publicerad svensk populationsbaserad studie har man funnit att förekomsten av perifer kärlsjukdom mätt med ankeltryck (ankeltryck och ankel–armindex) var ca 18 procent, varav hälften saknade symtom [11].
Förekomsten av diabetes bland dessa individer är inte angiven, men det är rimligt att tro att antalet individer med perifer kärlsjukdom underskattats med hänsyn till den betydande andel som torde betingas av diabetes.

Sammanfattningsvis instämmer vi helt i Jönssons och Ebrelius´ slutsats att ankeltryck bör användas mer och att vaksamheten för begynnande eller manifest benartärsjukdom ska skärpas. Detta gäller generellt inom sjukvården och särskilt inom primärvården. För icke-diabetiker är ankeltryck en tillförlitlig förstahandsmetod med adekvat sensitivitet och specificitet.
Som mycket riktigt påpekas i Jönssons och Ebrelius´ artikel är nedsatt ankeltryck eller ankel–armindex, även hos patienter med diabetes, ett tecken på nedsatt perifer cirkulation och bör föranleda vidare utredning och behandling.
Däremot förtjänar det att ytterligare betonas att hos patienter med diabetes maskeras ofta nedsatta perifera blodtryck på grund av stela blodkärl vid just ankeltrycksmätning. Eftersom detta vanligen inte är fallet vid tåtrycksmätning rekommenderas att denna metod också inkluderas för värdering av benartärstatus hos diabetespatienter.

Tåblodtrycksmätning inklusive beräkning av tå–armindex skulle påtagligt förbättra sensitiviteten när gäller att identifiera nedsatt perifer cirkulation. Eftersom enkel och billig icke invasiv metodik finns [12, 13], så bör denna diagnostik användas mer och göras lätt tillgänglig för patienter med diabetes och möjlig benartärsjukdom.
Vi har personliga, olyckliga erfarenheter av diabetespatienter med BAS och perifer ischemi där adekvat behandling försenats eftersom de fått lugnande besked baserade på ankelblodtryck och ankelindex. Vi vill uppmana kollegor som bedömer patienter med diabetes och möjlig BAS att aldrig utesluta detta tillstånd baserat på resultat av ankeltrycksmätning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Olle Roos, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Exempel på mätning av tåblodtryck.