Rolf Nordemar och medarbetare påminner i LT 11/2008 (sidorna 797-8) om de invändningar och farhågor som har framförts mot en stelbent tillämpning av forskningsresultat – kritik som i stor utsträckning har formulerats och diskuterats även inom EBM-rörelsen. Eftersom evidens, dvs systematiskt insamlad, granskad och sammanställd vetenskaplig kunskap (inte enbart från randomiserade kontrollerade studier, RCT), är en viktig komponent i SBUs rapporter, vill vi komplettera och kommentera artikeln – även om vi inte uppfattar att kritiken gäller SBU.
Inlägget är i många stycken balanserat och huvudbudskapet viktigt: att behandlarens kliniska erfarenhet och den enskilda patientens unika situation och upplevelse, är kunskapskällor som måste vägas ihop med evidens när kliniska beslut ska fattas. Detta konstaterades redan när begreppet EBM definierades av David Sackett och torde vara självklart för många.
SBU har framfört samma budskap många gånger [se tex 1-3] och instämmer givetvis i denna syn på EBM – som för övrigt numera ofta benämns EBHC (evidence-based health care) eller EBP (evidence-based practice) för att visa att tilllämpningen av forskningsresultat gäller även utanför den medicinska professionen [4,5].

Ett förhållande som författarna inte nämner, och som bör läggas till när det gäller användning av evidens som beslutsunderlag, är vår gemensamma strävan att hushålla med vårdens begränsade resurser, och viljan att använda givna resurser på bästa möjliga sätt. För detta finns etiska motiv, eftersom både rättvise- och solidaritetsprincipen återfinns i bakgrunden. Enkelt uttryckt handlar det om prioriteringar. För att veta vilken metod som gör bäst nytta för pengarna behöver vi veta vilka effekter metoderna har, positiva såväl som negativa. Det behövs evidens för att kunna bedöma kostnadseffektivitet, och förhållandet mellan kostnad och patientnytta beaktas regelmässigt i SBUs utvärderingar. Här bör det dock tilläggas att det helhetsgrepp som SBUs rapporter tar, inte förekommer i alla systematiska litteraturöversikter. I många Cochrane-översikter har denna aspekt saknats.

I debattartikeln av Nordemar och medarbetare finns några påståenden som vi vill ifrågasätta. Det första gäller att ett intresse för subjektiva och individuella aspekter på hälsa och sjukdom skulle anses »ovetenskapligt«, det andra att kvalitativa studier skulle anses vara av mindre värde för medicinen. Ingetdera stämmer, och ingetdera är heller förenligt med god, kunskapsbaserad vård.
Även om det sannolikt finns en sämre kunskap om kvalitativa forskningsmetoder bland många läkare, är det felaktigt att påstå att studier med kvalitativ metod skulle stå i något slags motsatsförhållande till studier med kvantitativ metod. Ett sådant synsätt vore också skadligt för vården. Tvärtom har bland annat SBU redan tidigare påpekat att vissa viktiga frågor i vården bara kan belysas med kvalitativa forskningsmetoder.
Studier med kvalitativ metod görs delvis i annat syfte och besvarar andra frågor än kvantitativa undersökningar. Avsikten med studier med kvalitativ metod är inte att generalisera, utan att skapa fördjupad förståelse för en företeelse, tex patientens upplevelser. Det är därför nödvändigt att beskriva och tolka resultat från dessa studier på ett annat sätt än vad som görs i kvantitativa undersökningar [6]. Det gemensamma för olika kvalitativa metoder är att det är helheter som studeras och inte variabler. Forskaren använder en induktiv ansats och ger beskrivande data. Välgjorda studier med kvalitativ metod kan ge värdefull kunskap, men är av ringa värde för att visa om en ny behandlingsmetod räddar liv eller minskar sjuklighet.

Däremot kan kvalitativa metoder ge kunskap som kan ha stor betydelse för patientens hälsa och livskvalitet, och som är viktig för en god hälso- och sjukvård. Det handlar tex om förståelse för patientens situation och hur patienten uppfattar sin egen sjukdom, tolkar olika budskap från vårdgivare och kommer fram till vissa beslut om sin hälsa.
Vi vill också påminna om att även studier med kvalitativ metod granskas och sammanfattas i många av SBUs utvärderingar. Aktuella exempel är SBUs rapport »Metoder vid långvarig smärta«, kapitel 4 [7], SBUs rapporter om evidensbaserad omvårdnad [8-11] (omvårdnad ingår numera i de ordinarie rapporterna), den stora SBU-rapporten om demens [12] och en ny populärvetenskapligt utformad SBU-skrift om vård av personer med demens [13].

Vi instämmer inte i debattartikelns påstående att fallbeskrivningar skulle vara »av minimalt värde för medicinens utveckling«. Exempelvis kan fallstudier vara ovärderliga som ett led i utvecklingen av nya hypoteser, och vara avgörande vid beskrivningen av ett nytt sjukdomstillstånd som aids. Fallserier kan bidra med viktig information vid kartläggningen av nya och sällsynta biverkningar [14].
Däremot utgör en fallstudie en ytterst bräcklig grund för att uttala sig om hur effektiv en behandling är, såvida det inte handlar om sällsynt dramatiska effekter. Med andra ord: en fallstudie kan ge mycket värdefull kunskap, även om den inte kan ge evidens för en behandlings effekt.
Etiska och värderingsbaserade perspektiv måste givetvis anläggas på all hälso- och sjukvård. Detta kan inte ställas i motsats till en strävan att basera vården på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag. Vi behöver bådadera. I SBUs utvärderingar, som tar ett betydligt bredare grepp på olika ämnesområden än att enbart sammanställa randomiserade studier, ingår olika typer av vetenskapliga arbeten och analys av såväl etiska som sociala aspekter.

Bakom en del protester mot evidensbaserad vård ligger den allvarliga missuppfattningen att vetenskaplig kunskap skulle stå i ett motsatsförhållande till annan kunskap, som klinisk erfarenhet eller enskilda patienters upplevelser. I själva verket förhåller det sig precis tvärtom. Alla dessa delar – och fler därtill – behövs för att åstadkomma god vård.
Evidens är ett mycket viktigt verktyg men inte det enda. Och det måste definitivt användas med omdöme, klinisk skicklighet, empati och insikt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.