I Läkartidningen 8/2008 (sidorna 551-2) presenterar Gunnar Akner och medförfattare förslaget att alla generalistinriktade läkare – främst inom allmänmedicin, geriatrik och invärtesmedicin – skulle samlas i en ny övergripande G-verksamhet. Den omedelbara bakgrunden är att det brister i vården av många multisjuka äldre, något som i artikeln delvis hänförs till det faktum att primärvården, trots förhoppningar och ambitioner, alltjämt sviktar. Den status som allmänläkarna aldrig fått väntas i stället bära upp G-verksamheterna som, befriade från det fasta beroendet mellan specialitet och (klinik) organisation och med flexibla profiler, skulle fylla vakuumfickorna i den högspecialiserade vårdens beslutsprocesser.
Det som skulle förena G-läkarna är en flerdiagnosgeneralism med inriktning framför allt på diagnostik och behandling i komplexa medicinska fall. Ur själva bredden i G-läkarnas kunnande härleder artikelförfattarna det omdöme och den överblick som skulle rusta en läkare för att till exempel möta den 84-åriga kvinna med 15 symtom som de beskriver.
Förslagen rör om i invanda specialitetsbegrepp, men själva problemet kommer de inte riktigt åt. Problemet är knappast att svenska sjukhusspecialister känner till för få symtom och sjukdomar eller är blinda för sammanhang. Många pediatrer, gynekologer, kirurger, psykiatrer och andra undrar nog också varför de ska räknas till fådiagnosspecialisterna. G-kompetens i någon utsträckning har ju nästan alla läkare redan idag både som kunskap och ambition. Den är en förutsättning för varje form av differentialdiagnostik och samarbete över specialitetsgränser.
Problemet är snarare att flerdiagnosgeneralismens tänkta moderation står sig slätt mot specialiseringens inflytande på diagnostik och behandling i sjukvården som helhet. Inflytandet underblåses av att dagens läkare så tydligt arbetar med ögon i nacken. I journalsystemen dokumenteras varje mikrohandling. Kunskapen per diagnos blir i hög grad sin egen norm när rädslan att göra fel i professionens eller ansvarsnämndsjuridikens ögon blir starkare än viljan att göra det bästa. Att försöka vända ordningen med nya organisationsgränser kring samma kunskap kan inte vara en framkomlig väg. Något annat behövs.
I sammanhanget kunskap betyder allmän främst två saker; dels bredd, dels allmängiltighet. Akner med flera har valt att betona den första betydelsen, eftersom den logiskt kan tyckas ringa in G-kompetensen. I den andra betydelsen finns dock ingen motsättning mellan specifikt och allmänt. Extrem specialisering har till exempel i olika steg frambringat kunskapen om genomet, en kunskap som gäller varenda människa på jorden.
Allmänmedicinen betonar det för alla patient–läkarmöten gemensamma. Det finns otroligt många sjukdomar, medan symtompresentationernas kvaliteter och innebörder är betydligt färre. När intresset väl vänder sig mot upplevelsen som sådan framträder nyanser på en ny nivå, som är en tillgång både i dialogen och i diagnostiken. De löper i samma spår. Här sker en specialisering inom det allmängiltiga.
Varje diagnostisk bedömning börjar i en mellanmänsklig tolkning, varje behandling – så länge patienten är vid medvetande och autonom – i en överenskommelse som sedan fortsätter i ett samarbete. Etiken måste möta kunskapen, och mötesplatsen är patient– läkarrelationen. Många gånger stannar processen i det intersubjektiva. Ett samtal och kanske en enkel undersökning reder ut det hela, eller ger en tillräcklig, ömsesidig visshet om att ingen fara är på taket. Här blir diagnostik och behandling samma sak. Ett effektivt möte och livet går vidare.
De flesta kliniskt verksamma läkare känner nog igen den »allmänna läkaren« inom sig, men precis som flerdiagnosgeneralismen är det allmängiltiga trängt. Relationen plattas ut i tidsmoduler och flöden och utbytbarhet, och det glöms bort att patienten i läkaren ser en som både genomskådar och hjälper, det vill säga en mycket viktig person. Om läkarna abdikerar från relationen blir detta därför både patienternas och deras egen kris, och kanske är det just det som håller på att ske.
Även om allmänmedicinen i sin praktik också har tydliga problem med det allmängiltiga, står den för den enda tydliga generalismen i medicinen. I förslaget till målbeskrivning skrivs: »Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom.« Detta är något helt annat än de olika remsor av flerdiagnosgeneralism Akner med flera förespråkar.
Med målbeskrivningen som uppdrag möter allmänläkaren inte i första hand ett diagnosmyller, utan människor när de inte mår bra. Bredd och allmängiltighet hänger ihop. Det allmängiltiga är inte heller en abstrakt idé utan en konkret klinisk kompetens som går att beskriva, utforska, lära och öva. Vad som återstår är att allmänmedicinen som profession tar sitt fulla ansvar för detta sitt centrala kunskapsområde och inte späder ut det i en allmän strävan att vara till lags eller tappar kursen i den politiska och organisatoriska lekstuga som primärvården fortfarande är.
Ansvaret gäller inte bara det egna arbetet. Hela sjukvården behöver mer av allmänmedicin. Grund- och AT-bildningen är på god väg men alla de sjukhusspecialister som, förutom sin specialitet, också försöker vidmakthålla det allmängiltiga behöver fortbildning. Det räcker inte med viljan när de dominerande processerna i arbetet med nödvändighet inte kan handla om patienten som person.
Till sist kvinnan med 15 symtom: Chansen är stor att hon trots allt har ganska tydliga uppfattningar om vad som är värst, vad hon är rädd för och vad hon känner igen sedan länge och därför är beredd att leva med. Hon behöver därför först och främst i lugn och ro få tänka och berätta. Dialogen kommer före algoritmerna, och sedan går arbetet troligen lättare.
Men det behöver också påpekas att multisjuka äldre inte bara är problem. Om vi får lita på evidensen är det också frukten av effektiv behandling som gör att fler och fler gamla oundvikligen lever i en blandning av funktionssvikt och distinkta sjukdomar och i någon mån ofrånkomliga läkemedelsbiverkningar. Inte alla, men många får i sin skröplighet fortfarande ut mycket av livet. De anpassar sig och når den frihet i tillvaron som nästan bara de kan nå och som för läkaren blir en glädje och en i sanning allmänmedicinsk lärdom.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs även
Sammanslagning fel väg att gå Annika Eklund-Grönberg, Anne Ekdahl
Generalistläkarna finns redan Ingemar Engstrand
