Gunnar Akner och medarbetare beskriver i Läkartidningen 8/2008 (sidorna 551-2) en modell där läkare inom specialiteterna allmänmedicin, internmedicin och geriatrik sammanförs i vad de kallar Generalistverksamhet [1]. De använder benämningen generalistläkare (G-läkare). Artikeln utmynnar i en förhoppning att den ska stimulera en konstruktiv diskussion. Jag menar att den kompetens och den verksamhet som de sex författarna efterfrågar redan finns på våra länsdelssjukhus i samarbete med primärvården.

Med länsdelssjukhus avses, enligt Spris utredning 1977, ett sjukhus som fungerar som akutsjukhus, men inte är ett region- eller länssjukhus, och där det finns allmän internmedicin, allmän kirurgi, anestesiologi och röntgendiagnostik med direkt sjukvårdsansvar [2]. I dag är vi nog benägna att lägga till ortopedi. Läkarna på slutenvårdsklinikerna har ofta, förutom sin grundkompetens, utbildning i någon grenspecialitet.
Ett exempel på länsdelssjukhus är det i Lindesberg. Det svarar för merparten av all den slutenvård som patienterna från upptagningsområdet konsumerar. På den medicinska och geriatriska kliniken läggs 97 procent av patienterna in akut. Motsvarande siffra är på den kirurgiska klinken 82 procent och på den ortopediska 66 procent [3]. Medelåldern på medicinklinikens patienter är över 70 år.

De mindre sjukhusens förankring i bygden och närhet till primärkommuner och primärvård, liksom kunskapen om dessas villkor, underlättar samarbete [4]. De korta avstånden är till fördel för exempelvis patienter med akut hjärtinfarkt och stroke. Vården förutsätter ett gott samarbete med de högspecialiserade sjukhusen samt en god logistik både vad gäller patienter och personal. Användning av digitala tekniker gör att exempelvis röntgenbilder och EKG blixtsnabbt kan överföras till andra sjukhus för konsultation.

På 36 av de 55 länsdelssjukhus som existerade 1976 fanns långvårdskliniker. På ytterligare sex lasarett fanns långvård inom medicinklinikerna. Sedan dess har sjukvården stuvats om. Sjukhus har slagits ihop och länsdelssjukhus har lagts ner. Geriatriken har kommit i strykklass. I underlaget för Ädelreformen i början av 1990-talet gjordes en alltför optimistisk bedömning av de äldres hälsa vilket nu skapar problem i kommunerna och ökar trycket på sjukvården.
På de högspecialiserade sjukhusen drivs subspecialiseringen allt längre. Ett problem är att man inom samma organisation som den avancerade vården förväntas ta hand om de patienter som hör hemma på länsdelssjukhus-nivå. Det blir rörigt. Samtidigt ökar kraven på ett brett kunnande vid akut omhändertagande, och flera sjukhus har anställt akutläkare [5].
Sjukvårdsdebatten fokuseras ofta på väntetiderna. I en TV-debatt inför valet 2002 plockade man fram en relativt ung man, med ett skadat knä, som fick stå modell för sjukvårdens bekymmer. De borde ha diskuterat de äldre och multisjuka som Gunnar Akner och medarbetare talar om. Ledbandsskadan i knät är rimligtvis en bagatell att handlägga administrativt, och den vården kan för övrigt lätt privatiseras.

Framtidens läkare kommer att ställa allt högre krav på ett fullödigt liv vid sidan av den professionella karriären, vilket rimligtvis betyder mer frånvaro från arbetsplatsen [6]. Samtidigt kräver den avancerade vården mycket rutin. Utvecklingen talar enligt min mening för en ökad koncentration på denna nivå och att antalet stora, högspecialiserade sjukhus därför behöver minskas.
Problemet med att rätt ta hand om den växande andelen äldre och multisjuka personer måste tacklas i särskild ordning. Kollegernas tankar om generalistläkare (G-läkare) är en framkomlig väg. Av den orsaken måste vi renodla våra länsdelssjukhus, som i och för sig inte behöver ha långvårdskliniker. Däremot behöver de geriatriker som kan arbeta såväl på sjukhusen som inom primärvården och i kommunernas vård.

Författarna till artikeln om G-läkare talar om tre parter i generalistarbetet – allmänmedicinare, internmedicinare och geriatriker. I mina tankar är primärvården grunden för en välfungerande sjukvård. Att, som författarna skisserar, låta läkare från de tre specialiteterna, enligt eget önskemål, flyta fritt mellan primärvård och sjukhus menar jag dock är mindre lämpligt. Det skulle försvåra arbetet med att administrera en god kontinuitet i läkarkontakter och kompetens i jourlinjer. Det är med sjukvård som med politiska partier – »Någon djävla ordning ska det vara i ett parti« [7].
Vi bör sträva efter ett förfinat samarbete mellan primärvård och länsdelssjukhus såväl kring patienter som i utbildning. Läkarnas utbildning fram till legitimationen bör präglas av generalisttanken. Vidareutvecklingen av AT gynnas om alla AT-läkare får fullgöra sin utbildning i kirurgi och intermedicin på dessa vårdnivåer.

Ansvarsutredningen, som nu är föremål för bearbetning, har rimligtvis som huvudmål att skapa goda förutsättningar för näringslivet i alla delar av landet. Dess genomförande ger emellertid nya möjligheter att göra framtidens sjukvård billigare med bibehållen eller höjd kvalitet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Ingemar Engstrand är pensionär och var tidigare landstingsanställd som överläkare och verksamhetschef. Han är medlem i Kommittén och Styrgruppen för Nationellt kvalitetsregister för öron-, näs- och halssjukvård.

Läs även
Sammanslagning fel väg att gå Annika Eklund-Grönberg, Anne Ekdahl

Generalism är mer än bredd Carl Edvard Rudebeck