Den aktuella diskussionen om bröstsmärtor hos kvinnor som tecken på hjärtsjukdom baserar sig i stor utsträckning på tyckande. Läkartidningen har tidigare varit med om att vinkla frågan [1]. Det kan därför vara motiverat att presentera några siffror från en grupp patienter som kan anses representera förhållandena i Sverige under 1990-talet. SBU genomförde då en kvalificerad studie av hur indikationer för kranskärlsingrepp tillämpades på de svenska toraxkirurgiska klinikerna [2]. Den metod som användes var den av Rand Corporation angivna om »appropriateness« med en kvalificerad panel om tio specialister inom fältet som bedömde de åtgärder som rekommenderats.

Samtliga patienter som bedömdes för eventuellt kranskärlsingrepp vid landets kliniker (utom Örebro, som inte ville delta) under en tremånadersperiod 1993–1994 ingick i materialet. Det fullständiga tillvägagångssättet, deltagare i panelen och andra detaljer finns i rapporter från SBU och åtföljande publikationer i internationell litteratur [2].
De patienter som deltog har följts i minst fem år med intervjuer och registerdata. Skillnader mellan män och kvinnor analyserades preliminärt men har inte publicerats tidigare. Som underlag för bedömning om kvinnor har annorlunda sjukdom än män, respektive blir sämre behandlade än män, presenteras i tabellform (Tabell I och II)de resultat som kan vara av intresse. Utrymmet medger inte en fullständig analys av detta viktiga problem i förhållande till föreliggande litteratur, men siffrorna kan i sig ge svar på de frågor som ställs i den aktuella debatten.

Resultat. Den grupp som studerades bestod av 774 kvinnor och 1923 män, sammanlagt 2697 individer, dvs 29 procent kvinnor. I detta material är kvinnorna obetydligt äldre än männen och har något längre sjukhistoria (bedömt efter antal vårdtillfällen på sjukhus) än männen innan de utreddes för eventuellt ingrepp.
Patienterna kan indelas i fyra grupper – de som utsattes för kirurgi på kranskärlen (CABG), de som fick kranskärlen vidgade med ballong (PCI) samt de som anvisades fortsatt medicinsk behandling.
De senare var dels sådana som hade förändringar som inte ansågs tillgängliga för ingrepp eller hade sådan komorbiditet som utgjorde kontraindikation (MED +), dels sådana som inte hade signifikanta förändringar i kranskärlen (50 procent förträngning, MED utan).

Det är de senare två grupperna som är mest intressanta. De hade så typiska sjukhistorier och kliniska fynd att ingrepp hade övervägts men avvisats. Detta förekom hos 689 patienter (25,5 procent), varav 383 män (20 procent) och 306 kvinnor (40 procent).
Gruppen med kranskärlsförändringar som hänvisades till medicinsk behandling var 9 procent av såväl kvinnor som män. I allmänhet avvisades ingrepp på grund av komorbiditet eller därför att tillståndet knappast skulle förbättras med ingrepp. Denna grupp hade en femårsmortalitet på 25,4 procent hos kvinnorna, 22,8 procent hos männen.
Gruppen utan signifikanta förändringar i kranskärlen innehöll 243 kvinnor (31 procent), 203 män (11 procent). Männen utan kranskärlsförändringar hade en femårsmortalitet på 8,4 procent, kvinnorna 3,7 procent. I övrigt hänvisas till tabellerna.
Det kan konstateras att gruppen som inte hade signifikanta kärlförändringar var minst nöjd med vården vid femårsuppföljningen, både i fråga om kvinnor och män.

I hela den undersökta gruppen var andelen kvinnor 29 procent. Denna fördelning motsvarar vad man tidigare funnit i dödsorsaksstatistik [3]. Denna undersökning, som reflekterar omhändertagande av kvinnor med bröstsmärtor i hela landet, visar inte något som antyder att kvinnor skulle ha blivit diskriminerade i förhållande till män.

Uppföljningen av dem som följts med fortsatt medicinsk behandling efter det att man konstaterat att de inte har sådana kärlförändringar att dessa skulle kunna förklara symtomen visar på nödvändigheten av att analysera denna typ av patienter mer ingående. Det måste då göras med undvikande av de klichéer som förekommer i många uttalanden i den aktuella debatten.
Kvinnorna i denna grupp var något äldre än männen (58,5 vs 55,5 år). I övrigt förelåg det inte någon skillnad mellan män och kvinnor utom i fråga om förekomst av hjärtsvikt respektive sänkt ejektionsfraktion (under 50 procent), där fler män hade svikt (16,3 vs 7,0 procent).
Fler kvinnor angav uttalad angina före utvärderingen, medan arbetsprov inte visade någon skillnad. Inte heller skilde sig frekvensen hypertoni mellan könen. Det förelåg stor variation mellan landets sjukvårdsregioner i fråga om frekvensen kvinnor i denna grupp – i Norra regionen förekom 60,8 procent kvinnor, medan i Sydöstra endast 35,7 procent var kvinnor. De övriga regionerna låg däremellan.
Det finns varken utrymme eller anledning att redovisa den omfattande litteraturen rörande hjärtbesvär hos kvinnor. Redan tidigt togs detta problem upp, vilket ett symposium i Edinburgh 1984 visar [4].

I den undersökning som under 1990-talet gjordes i Stockholm av akut hjärtinfarkt eller instabil angina hos medelålders kvinnor, KOK (Kvinnor Och Kranskärl-studien) visade det sig att mellan en tredjedel och en fjärdedel saknade sådana förändringar i kranskärlen som kunde förklara deras symtom. Vidare analys av dessa kvinnor visade på flera psykosociala faktorer som bakgrund till deras symtom. I analysen har dock så stor del av ursprungsmaterialet uteslutits att resultaten kan diskuteras [5].




Läs Karin Schenck-Gustafssons replik

Olika former av stress har betydelse för hjärthändelser Karin Schenck-Gustafsson