Redan år 1761 beskrev den italienske läkaren Morgagni i sin bok »De sedibus et causis morborum« en kvinna med angina pectoris. Hon var 42 år och dog plötsligt efter det att hon under lång tid haft attacker av obehagskänsla i övre bröstkorgen med utstrålning ut i vänster arm och extrem andfåddhet vid minsta fysiska ansträngning. Besvären försvann helt i vila.
Då ansågs det vara kuriosa att en kvinna kunde drabbas av hjärt–kärlsjukdom. Numera vet vi att det är den vanligaste dödsorsaken för både män och kvinnor, även i Sverige.
Vi har även vetat länge att betydligt fler män än kvinnor drabbas i de yngre åldrarna. Kvinnor får av hittills okänd anledning sin hjärtinfarkt fem–tio år senare i livet. Oftast är de över 65 år och har flera andra sjukdomar. Europeiska riskvärderingsinstrument gäller för personer under 65 år.
Kvinnor får alltså ateroskleros långt senare än män, vilket visar sig i moderna studier av akut koronart syndrom (AKS) och hjärtinfarkt, där kvinnor har färre stenoser och ateromatos. Detta medför naturligt att de i mindre utsträckning behöver bypasskirurgi (CABG) och ballongvidgning (PCI).
I de äldre CABG-studierna ingick knappt några kvinnor. I Sverige utförs 25 procent av alla CABG och 30 procent av alla PCI på kvinnor, vilket därför kan vara adekvata siffror. Det förutsätter förstås en könsneutral behandling efter det att koronarangiografin är utförd. Att så är fallet i USA vet vi redan efter en stor amerikansk genomgång [1].

Häromveckan visade återigen en av EuroHeart-survey-studierna på könsskillnader i utredning och behandling, nu vid hjärtsvikt [2, 3]. Redan i början av 1990-talet uppmärksammades detta av National Institutes of Health (NIH) i USA, vilket bl a resulterade i rekommendationer från det amerikanska läkemedelsverket (Food and Drug Administration, FDA) angående inklusion av adekvat antal manliga och kvinnliga patienter liksom försöksdjur i studier.
Det ledde även till att Ameri- can Heart Association (AHA) och American College of Cardiology (ACC) kom med speciella rekommendationer om hjärt–kärlprevention för kvinnor [4]. AHA/ACC (numera World Heart Federation) driver därför sedan många år en stor kvinno-hjärtkampanj, »Go Red for Women«. European Society of Cardiology (ESC) tog över kampanjen till Europa [5], som i Sverige drivs i samarbete mellan Svenska cardiologföreningen, 1,6-miljonerklubben och Hjärt–Lung-fonden sedan 2006.

Jag reagerade på en fallbeskrivning i New England Journal of Medicine i mitten på 1980-talet. En kvinna på 40 år hade kommit in till ett amerikanskt sjukhus med alla tecken på akut hjärtinfarkt; hon hade de klassiska bröstsmärtorna och EKG-förändringarna. Dessutom hade hon mens. Just då hade trombolys börjat användas, och den kvinnliga patienten uppfyllde alla kriterierna. Men hon hade ju mens. Kunde man ge trombolys till en kvinna med menstruationsblödningar? Man ringde till läkemedelsverket och frågade, men där visste man inte. Man kontaktade det läkemedelsbolag som framställt produkten, där visste man inte heller – man hade inte tänkt på att kvinnor med mens kunde få hjärtinfarkt. Så kvinnan fick inte den senaste, finaste behandlingen. Numera vet man att trombolys även kan ges till kvinnor med mens.
Man vet dock också att speciellt äldre kvinnor får mera blödningskomplikationer av all blodförtunning vi ger dem i samband med hjärtinfarkten [6]. Sedan lång tid har man diskuterat internationellt både varför kvinnor generellt rapporterar fler biverkningar än män [7] och genusaspekter på farmakologisk behandling [8, 9].

Stockholm Female Coronary Risk Study är en delvis NIH-finansierad fall–kontrollstudie där 600 kvinnor inkluderades mellan 1991 och 1994. Hälften hade just vårdats för en ischemisk hjärthändelse, vanligtvis hjärtinfarkt, på någon hjärtintensivavdelning i Stockholm, hälften var åldersmatchade kontroller. Anledningen till studien var den brist på kunskap om kvinnlig koronarsjukdom som framkom i slutet av 1980-talet. Prospektiva 5- och 10-årsuppföljningar har gjorts och görs fortfarande, och studien har genererat ett flertal publikationer och doktorander.
De flesta patienterna angiograferades, och i en substudie gjorde vi även två kvantitativa koronarangiografier (QCA) med omkring två års mellanrum för att följa progress av aterosklerosen. Av resursskäl kunde vi tyvärr inte göra flera QCA. Därför håller jag med om att resultatet snarare får betraktas som hypotesgenererande.
Dock har vi sett både i fall– kontrollstudien och i uppföljningsstudierna att olika former av stress har betydelse när det gäller hjärthändelser [10, 11].
Betydelsen av normala kranskärl hos kvinnor med hjärtinfarkt har under de senaste åren diskuterats intensivt [12] och nyligen i LT [13].




Läs Lars Werkös artikel

Kranskärlssjukdom i ett befolkningsurval Lars Werkö