Debatten om etiska ställningstaganden kontra ekonomiska prioriteringar i hälso- och sjukvården fick under år 2007 förnyad aktualitet. Det arbete som har bedrivits ute i landstingen för att följa upp 1990-talets stora prioriteringsutredning har granskats av Prioriteringscentrum i Linköping (rapporten Vårdens alltför svåra val?, mars 2007).
Socialstyrelsen har på denna grundval lagt fram vissa slutsatser för regeringen (Prioriteringar i hälso- och sjukvården, maj 2007). Några fall av mycket dyra behandlingar, som inte ryms inom en klinikbudget och kan vara betungande även för ett enskilt landsting, har uppmärksammats i medierna och föranlett kommentarer i bland annat Läkartidningen.

Läkarförbundets etik- och ansvarsråd (EAR) tog vid ett sammanträde i december 2007 upp prioriteringsfrågorna till diskussion i ett sk etiskt samtal. Man konstaterade att de tankar som förs fram i Prioriteringscentrums och Socialstyrelsens analys innebär stora förändringar i Prioriteringsutredningens sk etiska plattform, som också i allt väsentligt fastställdes av riksdagen.
I korthet såg Prioriteringsutredningen som sin främsta uppgift att lyfta fram grundläggande etiska värderingar som vägledning för beslutsfattare både på politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen. Utredningen upprättade en värderingshierarki och konkretiserade vårdbehov i fem prioriteringsgrupper (se Fakta 1).

Vad som nu har föreslagits från Socialstyrelsen är att principen om kostnadseffektivitet jämställs med behovs-/ solidaritetsprincipen. Därmed skulle man kunna väga vårdbehov mot kostnad, och inte som i dag tillämpa kostnadseffektivitetsprincipen enbart vid val mellan olika behandlingsmetoder. Endast människovärdesprincipen kvarstår som överordnad. Prioriteringsgrupperna bör slopas helt eller omarbetas radikalt, menar Socialstyrelsen.
EAR fann dessa tankar oroande. Det är uppenbart att allt prioriteringsarbete ute i landstingen riskerar att avstanna i avvaktan på nya riktlinjer om frågan om prioriteringar återigen ska utredas i grunden. Man kan tvivla på att en ny utredning kan komma till ett bättre resultat som det kan råda enighet om, och som ger vägledning i det dagliga arbetet. En princip som säger att det får avgöras från fall till fall, när kostnadseffektivitet ska väga tyngre än vårdbehov, är inget stöd i det kliniska arbetet och ställer tvärtom läkarna inför omöjliga valsituationer.
EAR delade emellertid Socialstyrelsens bedömning att prioriteringsarbetet ute i landstingen inte har gjort så stora framsteg. Framför allt saknas ännu en bred diskussion på verksamhetsnivån (klinik etc), där de konkreta besluten måste fattas.
Hälso- och sjukvården har de senaste åren på många håll präglats av stora omorganisationer och administrativa reformer som har tagit det mesta av uppmärksamheten och energin i anspråk. Hellre än att börja på nytt med att revidera Prioriteringsutredningens principer bör man nu ägna krafterna åt att engagera läkare och annan vårdpersonal i diskussioner med utgångspunkt i konkreta frågeställningar, framhöll EAR.

Ett stort problem, ansåg EAR, är att politikerna ger dubbla budskap. Vårdens allmänna tillgänglighet i form av kortare väntetider betonas allt mer på bekostnad av de sjukare patienterna, bla som en följd av vårdgarantin. Inte minst märks detta inom allmänmedicinen. »Det är ingen som säger vad man inte ska göra«, konstaterade en ledamot.
Ett annat problem är att kostnader för läkemedel och medicinsk service allt oftare läggs inom klinikens eller vårdcentralens budget. Det finns också en tendens att preventiva åtgärder nedgraderas, trots att Prioriteringsutredningen placerade sådana uppgifter i den näst högsta behovskategorin.
Den medicinska utvecklingen fortskrider kontinuerligt med nya och kostsamma behandlingsmetoder, tex inom neonatalvården. Det decennium som har gått sedan Prioriteringsutredningen lades fram har inte gjort problemen lättare utan tvärtom svårare, konstaterade EAR.

Som ett konkret exempel på prioriteringar tog EAR upp frågan om hur extremt dyra behandlingar ska hanteras. Ett fall av Hunters sjukdom, där behandlingen av en enda patient kan kosta 10 miljoner kronor per år, har diskuterats i pressen och lett till krav på gemensamma riktlinjer och eventuellt också gemensam finansiering.
Från läkaretisk synpunkt finns det en konflikt mellan å ena sidan principen att göra gott, dvs att ge varje patient bästa möjliga behandling, och å den andra rättviseprincipen, dvs att resurserna måste fördelas med hänsyn tagen till andra viktiga behov inom hela patientkollektivet. Om de »dyra« patienterna kostar så mycket att andra viktiga vårdbehov inte kan tillgodoses, kan det vara motiverat att modifiera principen att göra gott.
Det finns emellertid ingen kartläggning av de totala kostnaderna för mycket dyra behandlingar, eller av hur många »extremt kostsamma« patienter det finns i Sverige. Särläkemedel (preparat som används mot livshotande eller mycket allvarliga tillstånd med en prevalens av mindre än 5 fall per 10000 invånare) uppges kosta ca 400 miljoner kronor per år, vilket motsvarar ca 2 promille av de totala sjukvårdskostnaderna.
Det är uppenbart, ansåg EAR, att Hunters sjukdom är en livshotande sjukdom som faller inom Prioriteringsutredningens högsta kategori. Det är svårt att hävda att andra viktiga vårdbehov inte skulle kunna tillgodoses, även om en större andel än några promille av de totala sjukvårdskostnaderna skulle ägnas åt de sällsynta och dyra patienterna.
Man bör i första hand göra en inventering av behov och kostnader på riksnivå. Sedan kan man ta ställning till vilka resurser som krävs och om medel bör läggas i en fond på riksnivå för att fördela riskerna. Man skulle därmed kunna få ett slags försäkringssystem, där landstingen kan gardera sig för risken att få ett onormalt antal mycket kostsamma fall inom sitt område.

Sammanfattningsvis ansåg EAR att klinik- och vårdcentralsnivån nu bör bli motorn i prioriteringsarbetet. Läkarna måste ta en aktiv roll i granskningen av rådande rutiner och prioriteringar. Det måste ges tid för uppgiften, vilket hittills inte har varit fallet. De politiska prioriteringarna måste, som Prioriteringsutredningen avsåg, stämma överens med de kliniska prioriteringarna, så att resurser satsas på de mest angelägna områdena. Man bör inventera vårdbehov och kostnader för sällsynta sjukdomstillstånd. För särskilt dyrbara behandlingar bör man söka utforma en solidarisk finansiering på riksnivå.
*
läs mer Tidigare artiklar i serien Etiskt samtal från Läkarförbundets etik- och ansvarsråd (EAR) har publicerats i Läkartidningen:
nr 41/2004, sidorna 3175-6,
nr 41/2004, sidan 3178,
nr 4/2006, sidan 191,
nr 9/2007, sidorna 686-8.

Fakta 1.

1.Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. 2.Behovs- eller solidaritetsprincipen; resurserna bör satsas på de områden där behoven är störst. 3.Kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet. Kostnadseffektivitetsprincipen bör tillämpas endast vid jämförelser mellan metoder för behandling av samma sjukdom. I A.Vård av livshotande akuta sjukdomar. Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. I B.Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. II.Individinriktad prevention vid kontakter med sjukvården. Habilitering/ rehabilitering. III.Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. IV.Gränsfall. V.Vård av andra skäl än sjukdom och skada.

Fakta 2. Om Läkarförbundets etik- och ansvarsråd

Läkarförbundets etik- och ansvarsråd (EAR) handlägger förbundets yrkesetiska frågor och marknadsföringsfrågor rörande läkarverksamhet. Rådet bevakar de delar av hälso- och sjukvårdsförfattningarna som anknyter till läkarnas yrkesansvar. Rådet verkar för att stärka och utveckla läkarkårens medvetenhet i medicinsk-etiska frågor. Delmål i detta arbete är bla att sammanställa och sprida kunskap om nationella och internationella etiska regler, och att tydliggöra etiska frågeställningar i den kliniska vardagen. Rådets ledamöter är Thomas Flodin (ordförande), Eva Engström, Lotti Helström, Erik Jörtsö, Rune Kaalhus, Thomas Lindén och Åsa Pravitz. Tomas Hedmark från Läkarförbundets kansli är rådets sekreterare.