Ledamöterna i Medicinska föreningens likabehandlingsnämnd vänder sig emot att Karolinska institutet ställer sig bakom utredningsförslaget om krav på avlägsnande av könskörtlar innan fastställelse av ändrad könstillhörighet kan ske. Man menar att KI »uttalat sig i en fråga utan medicinsk relevans« och att KI stödjer sig på »så kallad klinisk erfarenhet som saknar evidens«.
I argumentationen går man så långt att man menar att KI förespråkar tvångskastrering utifrån moraliska argument, och man jämför lagförslagets krav med de tvångssteriliseringar som utfördes från 1930- till 1950-talen!

Vi som dagligen arbetar kliniskt och vetenskapligt med de patienter som berörs av utredningen anser till skillnad från ledamöterna i Likabehandlingsnämnden att frågan har mycket stor medicinsk relevans, och att det finns grund för det kliniska omhändertagandet i vetenskap och beprövad klinisk erfarenhet [1-4].
Det finns också stor internationell samsyn i handläggningen av transsexuella [5, 6], även om det finns vissa länder där man genomför könskorrigerande ingrepp utan den mycket omfattande och noggranna utredning som krävs i de flesta andra länder, inklusive Sverige. Vi har framfört kritik mot flera delar av det nya lagförslaget men har ställt oss bakom huvudprinciperna i handläggningen av ändrad könstillhörighet hos transsexuella.
Enligt nu gällande lagstiftning ansöks om ändring av könstillhörighet till Socialstyrelsen och behandlas i Socialstyrelsens rättsliga råd. Ansökan omfattar namnbyte, ingrepp i yttre könsorganen i könskorrigerande syfte, borttagande av könskörtlarna och fastställande av könstillhörighet i det nya könet.

Kirurgi som genomförs i Sverige utförs oftast i en seans på plastikkirurgisk klinik och omfattar samtidigt borttagande av könskörtlarna och könskorrigerande kirurgi. Den sökande har då haft minst ett års behandling med konträrt könshormon, vilket i sig medför sterilitet.
I det nya lagförslaget krävs inte sterilitet för att kunna ansöka om fastställelse, då sterilitetsbegreppet inte juridiskt är uppfyllt om könsceller finns sparade, vilket nu ska tillåtas. Enligt det nya lagförslaget kommer Socialstyrelsen att först ge godkännande till definitiv kirurgi och därefter, när sådan är genomförd, meddela fastställelse av den nya könstillhörigheten.
Den definitiva kirurgin innebär således borttagande av könskörtlarna och i praktiken i Sverige även den stora könskorrigerande kirurgin vid samma tillfälle. Detta kan således uttryckas som att ett kastreringskrav ställs innan fastställelse av könstillhörighet sker.

De personer som ansöker om ändring av könstillhörighet har genomgått en lång utredning hos det psykiatriska utredningsteamet då diagnosen transsexualism har fastställts. Personen har sedan levt under »real life«-förhållanden, vilket innebär att man lever och uppträder i det önskade motsatta könet. I början av denna period (före beslut från Rättsliga rådet) startar behandling med könshormon. Hårborttagning och mastektomi är också tillåtet liksom röstbehandling som sker hos logoped.
Preoperativ bedömning sker hos specialiserad plastikkirurg. Sammantaget tar denna process flera år. Skulle det uppstå tvivel om att den aktuella personen är transsexuell under denna utredning och behandling, kommer ansökan till Rättsliga rådet inte att tillstyrkas av utredande psykiater.

Som representanter för KIs beredningsgrupp vill vi klargöra att KIs remissvar är grundat på medicinska överväganden, även om vi inte bortser från att det också finns etiska dilemman. Ledamöterna i MFs likabehandlingsnämnd hänvisar felaktigt till att KI i sitt remisssvar skriver att en person som är folkbokförd som man inte bör kunna bli gravid och föda barn. Detta argument står i betänkandet och är inte KIs åsikt.
Det viktigaste argumentet enligt KI är att ändrad könstillhörighet endast kan komma ifråga för individer med diagnosen transsexualism. Denna diagnos innebär att individen uppfattar att kroppen inte stämmer överens med den upplevda könsidentiteten, varvid de flesta ser ett könsbyte som den enda utvägen och söker sjukvården för utredning och behandling. Om kravet på avlägsnande av könskörtlar ej införs, finns risk för diagnosglidning och att individer som ej är transsexuella kan komma att få ändrad könstillhörighet.

Som argument för sin ståndpunkt hänvisar ledamöterna i MFs likabehandlingsnämnd till att suicidrisken är hög inom patientgruppen innan behandling kommer till stånd, och att patienterna därför måste få den vård de behöver. De refererar till Landéns avhandling [1] om transsexualism, som bland annat visar att ytterst få transsexuella patienter ångrar sitt könsbyte.
Till skillnad från skribenterna från MF tycker vi att resultaten i avhandlingen utgör stark evidens för att grundprinciperna i den kliniska handläggningen av transsexuella är riktiga. Vi har svårt att förstå flera uttalanden i inlägget och efterlyser en redovisning av evidensbasen för påståendet att krav på avlägsnande av könskörtlar före fastställelse av ändrad könstillhörighet syftar till »att upprätta illusionen om två biologiska kön«.

Vi vill slutligen framhålla att begreppet »intersexuell« inte längre är gångbart och därför bör ersättas med det internationellt erkända »rubbningar i könsutvecklingen« (eng »disorders of sex development«, DSD [7, 8]). Individer med DSD har en medfödd könsutvecklingsrubbning och ska inte förväxlas med transsexuella. Detta har blivit otydligt i utredningsförslaget, vilket vi kritiserat.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs
Karolinska institutet förespråkar kontroversiell kastrering